CLINICA E TERAPIA

Inquadramento nosografico della depressione nel DSM-IV


La nosografia psichiatrica, che storicamente si considera introdotta da Kraepelin, fino negli anni '50 ha proceduto sulla base di indicazioni che discendevano dalle più illustri cattedre della psicopatologia tedesca e che pertanto venivano assunte come riferimenti autorevoli.
Ad iniziare dal Secondo dopo guerra si assiste ad una diversa concezione classificatoria che, seguendo una filosofia che negli USA trova applicazione in campi molto diversi, si preoccupava prevalentemente della comunicabilità e dell'accordo tra diversi valutatori e quindi della validità didattica delle definizioni piuttosto che della finezza delle descrizioni.

Nascita ed evoluzione del Manuale Diagnostico e Statistico
dei Disturbi Mentali

La prima edizione del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali è apparsa nel 1952 e rappresenta il primo manuale ufficiale contenente un glossario con la descrizione di categorie diagnostiche. Il primo tentativo per la raccolta di dati sulle malattie mentali risale invece al censimento del 1840 che permise di registrare la frequenza della categoria Idiocy/Insanitv (Idiozia/Follia). Successivamente, dopo il censimento del 1880 furono distinte 7 categorie di malattie mentali: la mania, la melanconia, la monomania, la paresi, la demenza, la dipsomania e l'epilessia. Nel 1917 il comitato per le statistiche dell'Associazione Psichiatrica Americana formulò un piano per raccogliere dati omogenei tra i vari ospedali per malattie mentali e collaborò con la Commissione Nazionale di Igiene Mentale alla pubblicazione dello Statisticai Manual for use of Hospitals for Mentai Diseases.
L'American Psychiatric Association collaborò invece nell'elaborazione della Standard Nomenclature of Disease iniziata in seguito alla Conferenza Nazionale tenuta a New York nel 1928 e pubblicata nel 1933. Divento allora necessaria una revisione dello Statisticai Manual for use of Hospitals for Mental Diseases che nel 1934 includeva il sistema di classificazione della nuova Standard Nomenclature. Era la prima volta che si sottolineava la differenza tra un sistema di nomenclatura e un sistema di classificazione statistica. Nel 1945 la Anned Forces e successivamente nel 1946 la Veterans Administration ampliarono e modificarono questa classificazione includendo, ad esempio, anche i disturbi della personalità (Psychopathic Personality). Nel 1950 l'OMS pubblico la VI edizione della Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD) che per la prima volta comprendeva le malattie mentali: 10 categorie per le psicosi, 9 categorie per le psiconevrosi e 7 categorie per i disturbi del carattere, del comportamento e dell'intelligenza. Il Comitato per la Nomenclatura e le Statistiche dell'Associazione Psichiatrica Americana elaborò e pubblicò nel 1952 una variante dell'ICD-6 sotto forma di "Manuale Diagnostico e Statistico: Disturbi Mentali" (DSM-I). In questo manuale viene fatta la distinzione tra disturbi con danno della funzione cerebrale legata a danneggiamento del tessuto cerebrale e disturbi di origine psicogenetica o senza chiara causa fisica o cambiamento strutturale nel cervello. Questa classificazione enfatizzava il concetto di "reazione" (Schizophrenic reaction, Affective reaction), ed i disturbi mentali venivano intesi come reazione della personalità ai fattori sociali, biologici e psicologici. Nel 1968 fu pubblicata la seconda edizione del manuale, strutturalmente simile al DSM-I, ma nella quale non compariva il termine di reazione mentre rimaneva in uso il concetto di nevrosi.
La terza edizione del DSM, la cui elaborazione iniziò nel 1978, fu pubblicata nel 1980 ed oltre ad abbandonare il termine di nevrosi adottò un approccio multiassiale alla valutazione e criteri diagnostici definiti. Si delineava così un percorso verso un modo di classificare solo descrittivo con l'acquisizione di una nomenclatura "ateoretica". Dopo 7 anni dalla pubblicazione del DSM-III, l'Associazione Psichiatrica Americana propose un aggiornamento del manuale. Il DSM-III-R non differisce fondamentalmente del DSM-III, ma contiene un numero considerevole di modifiche nella presentazione e nel contenuto, e si propone come stimolo per ulteriori approfondimenti e come tappa intermedia alla quarta edizione del manuale. Nel DSM-IV (1994) avviene una vera e propria riforma nosologica, ma la maggiore innovazione di questo manuale è rappresentata non tanto da specifiche variazioni di contenuto, quanto piuttosto dal procedimento sistematico e chiaro attraverso il quale è stato elaborato. Per il DSM-IV, i cui scopi sono clinici, educativi e di ricerca, è stato seguito un procedimento empirico a tre fasi che comprendeva: revisione accurata della letteratura pubblicata, analisi dei dati epidemiologici esistenti ed estesi Field Trials incentrati sui problemi (Widiger et al., 1991). La revisione sistematica della letteratura aveva lo scopo di fornire informazioni complete tali da permettere la soluzione dei problemi pertinenti ad ogni diagnosi. La rianalisi dei dati già raccolti e le prove sul campo venivano effettuate ogni qualvolta la revisione rilevava una mancanza di prove o la presenza di prove contrastanti per la risoluzione di un problema. I field trials (Zinbarg et al, 1994; Keller et al., 1995) hanno messo a confronto DSM-III, DSM-III- R, e ICD-l0 e hanno coinvolto oltre 70 centri e valutato più di 6000 soggetti di ogni ambito socioculturale ed etnico.
In questo manuale i cambiamenti maggiori riguardano l'adeguamento delle definizioni e del numero di criteri con alcuni cambiamenti dei termini. In alcune sezioni, ad esempio, il termine "cognitivo" sostituisce quello "organico" e nel DSM-IV il capitolo dei "Disturbi Mentali Organici" scompare perché questa definizione avrebbe escluso una componente organica che stava a supporre che gli altri disturbi del manuale non avessero una componente organica (Cooper, 1995). Si assiste anche ad una revisione radicale del capitolo sui disturbi che riguardano l'infanzia, la fanciullezza e l'adolescenza, e vi è una maggiore sistematica anche riguardo ai disturbi affettivi.

Classificazione dei Disturbi dell'Umore nel DSM-IV

Il capitolo dedicato ai disturbi dell'Umore nel DSMIV viene suddiviso in tre parti:
una prima parte che descrive gli Episodi di alterazione dell'Umore (Episodio Depressivo Maggiore, Episodio Maniacale, Episodio Ipomaniacale, Episodio Misto).
Questa descrizione è solo di utilità pratica in quanto gli Episodi non hanno un loro codice e non possono essere diagnosticati come entità separate ma servono come "mattoni" per la diagnosi dei Disturbi. Infatti i Disturbi dell'Umore descritti in una seconda parte vengono definiti in base alla presenza o assenza di Episodi e sono distinti in:
- Disturbi Depressivi che includono la Depressione Maggiore, il Disturbo Distimico e la Depressione Non Altrimenti Specificata;
- Disturbi Bipolari che comprendono il Disturbo Bipolare I, il Disturbo Bipolare Il, il Disturbo Ciclotimico e il Disturbo Bipolare Non Altrimenti Specificato;
- Disturbo dell'Umore dovuto a cause mediche generali e Disturbo dell'Umore indotto da sostanze.
Vengono altresì previsti attributi specifici per la descrizione dell'Episodio in atto (o più recente) o per il decorso degli episodi ricorrenti. Queste specificazioni sono importanti per la specificità diagnostica e per la creazione di sottogruppi più omogenei e rivestono utilità per il trattamento e la maggior precisione della prognosi.
Relativamente all'Episodio in atto (o più recente) le specificazioni riguardano:
- la gravità (lieve, moderata, grave);
- gli aspetti psicotici (cono senza manifestazioni psicotiche, congrue o incongrue all'Umore);
- la remissione (parziale o completa);
- la cronicità del disturbo;
- la presenza o meno di manifestazioni catatoniche, melanconiche o atipiche;
- l'esordio nel post-partum.
Relativamente agli Episodi ricorrenti le specificazioni comprendono:
- le caratteristiche del decorso longitudinale (con o senza recupero interepisodico completo);
- l'andamento stagionale;
- la rapida ciclicità;

Modifiche e nuove entità nosografiche nell'ambito
dei disturbi dell'Umore.

La sezione dei disturbi affettivi è stata modificata ed ha subito una espansione nosologica sia nell'area depressiva che bipolare. Riguardo all'Episodio Depressivo Maggiore, il DSM-IV omette la nota del criterio A del DSM-III-R che non includeva "sintomi che siano chiaramente dovuti a condizioni fisiche, deliri o allucinazioni incongrue all'umore, incoerenza o marcata perdita di associazioni" in quanto si sottolinea la difficoltà nel determinare se questi sintomi siano correlati alla depressione o ad altre condizioni. Il DSM-IV aggiunge il criterio B per assicurare un significato clinico nella presentazione sintomatologica. Inoltre il DSM-IV chiarifica il legame con il Lutto, e l'Episodio Depressivo Maggiore può essere ora diagnosticato se i sintomi persistono per più di 2 mesi dopo la perdita dì una persona amata. (...).

Per il testo intero si rimanda a "Psichiatria e territorio" Vol XII, N. 2, 1996


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A cura di Geko Sistemi