Volume XIX numero 1, 2002

Lo stile esplicativo nella Psicoterapia della depressione

Psichiatria e Territorio vol. XIX numero 1, 2002

M. Casonato*, R. Riccardo°

*Professore di Psicologia Dinamica, Università Milano-Bicocca
°Interna, Facoltà di Psicologia, Università Milano-Bicocca
Lo stile esplicativo nella Psicoterapia della depressione
La teoria dell'impotenza appresa come conseguenza delle sue azioni e può essere spiegato
in termini di autodirezione. Questo costituì uno scacco a
L'impotenza è lo stato psicologico in cui niente di ciò tutta la tradizione comportamentistica. Seguirono espeche
decidiamo di fare ha un effetto su ciò che accade. rimenti in laboratorio direttamente con le persone, per
Questa teoria nasce nel 1964, dopo anni di incontrastato opera di Donald Hiroto, un laureando giapponese della
comportamentismo, nel laboratorio della Pennsylvania Oregon State University. Si giunse alla conclusione che
University diretto da Richard Solomon per mano di due le reazioni umane alle perdite il rifiuto da parte di una
giovani ricercatori, Steven Maier e Martin E. P. persona amata, il fallimento sul lavoro, la morte del co-
Seligman. Alla fine degli anni sessanta, grazie a studiosi niuge… potevano essere comprese utilizzando il mocome
Chomsky, Piaget, Neisser, Miller, Pribram, dello dell'impotenza appresa. La capacità di reagire di
Norman e altri, le teorie dominanti in psicologia avevano fronte alla sconfitta non pareva più un mistero, non era
incominciato a spostare l'attenzione dal potere completamente un tratto innato, ma poteva essere appredell'ambiente
alle aspettative, preferenze, scelte, so e modificato con l'apprendimento.
decisioni, al controllo e all'impotenza dell'individuo.
Nel 1964 Seligman giunse, appena laureato in psicologia,
al laboratorio di Richard L. Solomon: questi stava Le componenti dell'impotenza appresa
sottoponendo alcuni cani al condizionamento pavloviano.
Invece di imparare ad associare ad un suono una scos- La teoria dell'impotenza appresa tiene conto di tre disa,
i cani appresero che le scosse si attivavano o si inter- mensioni:
rompevano indipendentemente dal fatto che essi cercas- 1) La contingenza: si riferisce alla relazione tra
sero di fuggire, saltare, abbaiare o non facessero nulla. l'evento accaduto e l'azione compiuta dalla persona pre-
Avevano imparato l'impotenza e cioè che niente di quel- cedentemente. Per parlare di un caso di impotenza aplo
che facevano aveva effetto sulle scosse. Si tratta di un pr es a comple to , la co nt in ge nz a de ve es se re
particolare caso di Deuteroapprendimento (Bateson, l'incontrollabilità, cioè l'evento deve essere incontrolla-
1942; 1979). Seligman ritenne che l'impotenza poteva es- bile, cioè l'azione dell'individuo non ha alcuna responsasere
studiata e dimostrata anche negli esseri umani. bilità dell'evento accaduto.
Secondo l'autore la maggior parte del comportamen- 2) La concezione: si riferisce al modo in cui la persoto
volontario è motivato da ciò che l'individuo si aspetta na percepisce, spiega ed estrapola la contingenza. Ovve-
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Riassunto. Gli autori presentano le teorie di Martin Seligman riguardo alla struttura
cognitiva del pensiero depressivo. Lo stile splicativo risulta essere il concetto chiave e
vengono presentati ed analizzati i dati statistici a tale riguardo. I risultati delle ricerche
mostrano l’esistenza di correlazioni significative tra i risultati dei trattamenti
psicoterapeutici delle distimia e delle depressioni e specifiche trasformazioni nello stile
esplicativo introdotte dalla terapia.
Summary. The authors present the theories of Martin Seligman about the cognitive
structures of depressive thought. The explicative style is the key concept and the
statistical data about it are presented. The data of reaserch show that there are
meaningful correlations between the outcome of psychotherapeutic treatments of
Dystimia and Depression and peculiar transformations in the explicative style
introduced by therapy.
ro come si spiega l'evento accaduto. Non sempre la spie- fatto che non tutti diventano impotenti di fronte allo stesgazione
è veritiera: un evento incontrollabile può essere so evento). Queste differenze nel comportamento umano
visto come controllabile e quindi imputabile ad una qual- sono motivate dal fatto che le persone utilizzano il loro
che responsabilità dell'individuo. Con la spiegazione si abituale modo di spiegarsi gli eventi formatosi e modelforma
un'aspettativa per il futuro. latosi lungo la propria esistenza. Tale “stile” è correlato
3) Il comportamento: è conseguenza dell'evento acca- ai “tratti” di personalità a loro volta strettamente connesduto
e delle spiegazioni date. si con caratteristiche prettamente biologiche
dell'individuo che sono fortemente ereditabili (Harris,
1995; Paris, 1996; Plomin, 1994).
Alcuni aspetti della teoria dell'attribuzione sono stati Evento incontrollabile Æ Spiegazione + Aspettativa
introdotti nella teoria originale modificandola e preci- Æ Comportamento impotente e passivo
sandone diversi aspetti.
Di fronte agli eventi, le persone si chiedono “Per- Un caso puro di impotenza deve avere tutte tre le comché?”.
Le loro risposte influenzano il modo in cui essi rea- ponenti: l'incontrollabilità dell'evento, la spiegazione da
giscono a tali eventi. Quando un individuo si trova di cui deriva un'aspettativa di inutilità della propria azione
fronte ad un evento incontrollabile trova una spiegazio- in futuro quando si ripresenterà una situazione simile ed
ne (ovvero attribuisce l'evento ad una particolare causa). infine il comportamento passivo.
Questa operazione cognitiva influenzerà la sua aspetta- La teoria ha avuto molto successo grazie ai numerosi
tiva di una situazione futura, aspettativa che a sua volta esperimenti facilmente replicabili, grazie al supporto di
determina la natura dei problemi dell'impotenza. teorie e scienze solide: la teoria dell'apprendimento, la
L'aspettativa è la causa principale dell'impotenza. La ri- neuropsicologia, la teoria dell'attribuzione.
formulazione della teoria ha focalizzato l'attenzione sulle
“spiega
l'impotenza. La revisione della teoria ha messo in evi- Le basi biologiche dell'impotenza appresa
denza come le persone differiscano per il modo in cui abitualmente
si spiegano gli eventi. Questo stile attribuzio- Gli stati psicologici influenzano la salute: è ormai acnale,
chiamato poi stile esplicativo ha finalmente messo cettata l'idea che si realizzi una catena di eventi che incoin
luce le differenze individuali nelle risposte mincia con le avversità della vita e finisce con seri disturall'incontrollabilità.
Gli autori hanno poi incominciato a bi fisici. La catena può per esempio incominciare con
parlare non più esclusivamente di eventi incontrollabili, una serie di eventi negativi perdite, fallimenti, sconfitte,
ma di eventi negativi o positivi, proprio perché ci si foca- insuccessi che portano alla sensazione di non poter molizza
sulle spiegazioni individuali ed è diventato signifi- dificare in alcun modo la situazione. Ogni individuo reacativo
distinguere gli eventi a seconda di come essi appa- gisce a tali eventi cadendo in uno stato, almeno temporaiono
all'individuo perché una stessa spiegazione ha un va- neo, di impotenza, diventando facilmente depresso.
lore diverso a seconda che sia data ad un evento positivo L'impotenza produce la diminuzione dell'attività delle
o ad un evento negativo. catecolamine e accresce la secrezione di endorfine.
L'incremento di endorfine fa declinare l'attività del sistema
immunitario. Il corpo è così esposto ad agenti pato-
Lo Stile Esplicativo geni normalmente tenuti sotto controllo dal sistema immunitario.
Si tratta di uno dei circuiti possibili attraverso
È una variabile cognitiva della personalità che ri- i quali si realizza il disturbo somatico a seguito dello
specchia come una persona abitualmente si spiega le cau- stress psicologico. Ve ne possono essere altri e una conse
degli eventi positivi o negativi. È un'abitudine di pen- siderevole quantità di conoscenze riguardo alla biologia
siero che si apprende nel corso dell'infanzia e dell'impotenza appresa è stata accumulata durante due
dell'adolescenza. È ciò che qualifica una persona come decenni.
ottimista o pessimista. È caratterizzato da tre dimensio- Ciascun evento incontrollabile e stressante è comni:
plesso e multidimensionale e sostengono gli autori - le
1) la personalizzazione: riguarda il riconoscimento sue diverse dimensioni possono influenzare in modo difdel
responsabile della causa di un evento (negativo o po- ferente i sistemi neuronali.
sitivo). Il responsabile può essere l'individuo stesso (causa
considerata come interna) o altre persone diverse da se
stessi (causa considerata come esterna). Le persone che La riformulazione attribuzionale
si autoaccusano sempre di fronte agli eventi negativi perdono
molto in autostima; 2) la permanenza: riguarda il La teoria dell'impotenza appresa è stata revisionata
tempo di durata della causa di un evento (negativo o posi- nel 1978 da Abramson, Seligman, Teasdale per includetivo).
Tale causa può essere permanente o temporanea. re le “spiegazioni causali” in modo da capire le differen-
Le persone che credono che gli eventi negativi abbiano ze individuali nelle risposte date all'incontrollabilità (il
zioni” e sulle loro “conseguenze” che riflettono
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cause permanenti sono più pessimiste di coloro che le cre- anche un importante indice del miglioramento della dedono
temporanee; 3) la pervasività: riguarda lo spazio di pressione durante la psicoterapia.
vita coinvolto nella causa di un evento (negativo o positivo).
La causa può essere universale o specifica. Le persone
che danno spiegazioni universali ai loro fallimenti, Depressione e stile esplicativo
quando esperiscono l'insuccesso in un'area della loro vita,
credono che esso influenzerà ogni altro aspetto della Seligman (1990) considera tre forme di depressione:
loro esistenza, per cui, si arrendono anche su ogni altra la depressione normale (lutto), l'unipolare e
cosa. Si attua cioè una generalizzazione dell' esperienza
pregressa e la creazione e automantenimento di un sistema
patogeno di aspettative.
Così possiamo sintetizzare:
Personalizzazione stile interno o esterno
Permanenza stile permanente o temporaneo
Pervasività stile universale o specifico
A seconda di come si svilupperà lungo queste dimensioni,
lo stile esplicativo di una persona sarà più tendente
al pessimismo o all'ottimismo. Si può dire che uno stile
esplicativo per gli eventi negativi è pessimistico quando
è relativamente interno, permanente e universale rispetto
alle cause considerate nelle spiegazioni che
l'individuo si dà. È viceversa ottimistico quando è esterno,
temporaneo, specifico.
ro,
Strumenti di analisi nell'umore, nel comportamento, nelle risposte fisiche.
Un approccio valido alla forma più diffusa di depressio-
Sono state realizzate due tecniche per misurare lo sti- ne è quindi anche quello psicologico-psicoterapeutico
le esplicativo individuale: un questionario chiamato (Markowitz, 1998). L'ipotesi è che tal genere di depres-
“Attributional Style Questionnaire” (ASQ) ed una parti- sione derivi da specifici problemi di vita e da uno specificolare
procedura di analisi del contenuto verbale detta co modo di pensare a questi problemi. Seligman dopo stu-
“Content Analysis of Verbatim Explanations” (CAVE). di e numerosi esperimenti è riuscito a dimostrare che
Lo stile esplicativo, così come risulta dalle misura- l'impotenza appresa presenta gli stessi sintomi della dezioni
effettuate (più ottimistico o pessimistico), diventa pressione.
la bipolare.
La prima deriva dall'esperienza di dolore e di perdita a
cui gli esseri umani sono inevitabilmente soggetti in
quanto appartenenti ad una specie sapiente e capace di
pensare al futuro. È estremamente comune. Gli altri due
tipi sono detti disturbi depressivi e la differenza tra i due
è data dalla presenza o meno della mania. Diversamente
dalla depressione normale e dall'unipolare, la bipolare è
una malattia considerata come un disturbo prevalentemente
biologico da sottoporre a trattamento farmacologico.
È dubbio se la depressione unipolare e la depressione
normale siano in qualche modo strettamente correlate.
Seligman (1990) ritiene che si tratti dello stesso disturbo
e che l'unica differenza sia data dalla quantità e
dall'intensità dei sintomi. Non si può pensare che solo la
depressione unipolare sia una malattia e sia curabile con
un trattamento farmacologico, mentre la depressione normale
sia un semplice stato di demoralizzazione. Entrambe
si riconoscono nello stesso modo, implicano gli stessi
quattro tipi di cambiamento in negativo: nel pensie
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I sintomi dell'impotenza sono causati dalle sconfitte, so diminuendo così inavvertitamente la compliance del
dal fallimento e dagli eventi incontrollabili. Dunque si trattamento farmacologico.
può considerare come rilevante fattore causale o concau- Anche per questo è bene ricordare l'importanza della
sale della depressione la credenza nella inutilità delle prevenzione, di come tecniche educative possano essere
proprie azioni. pensate e messe in atto prima che la depressione arrivi in-
La depressione può essere causata dalla sconfitta, dal segnando ai bambini a pensare in maniera “antidepressifallimento,
da una perdita e dalla convinzione che le pro- va”. Tale consapevolezza dovrebbe inoltre divenire parprie
azioni non abbiano alcun effetto nel modificare una te della formazione degli psicologi e degli psicoterapeusituazione
data. Questa credenza può essere all'origine ti, onde evitare che essi trasformino quelle che sono posidell'epidemia
di depressione che colpisce oggi il nostro zioni teoriche, anche rispettabili, in un discorso clinico
pianeta. Il “Sé” moderno deve essere più sensibile al pro- “patogeno” che tende a stabilizzare i sistemi di inferenza
blema dell'impotenza appresa oppure essere più esposto patologica del paziente. Sembra cruciale il fatto che esse
a tale esperienza: è il “disagio della civiltà” (Freud, debbano essere applicate nell'età della pubertà, magari
1929). insegnate a scuola. Queste tecniche comprendono il rico-
Abramson, Seligman, Teasdale (1978) rividero la teo- noscimento dei pensieri automatici, la ricerca di prove
ria per includere le spiegazioni individuali date agli even- che non li confermino, l'allenamento nelle “riattribuzioti
negativi incontrollabili che evidenziano i diversi modi ni”, la ricerca di spiegazioni alternative, il cambiamento
di reagire a tali eventi. Di fronte a tale incontrollabilità di assunzioni “depressogene” etc. Seligman (1990) pol'individuo
si chiede “Perché mi capita questo?” e le spie- ne al centro della lotta contro la depressione,
gazioni date condizionano la sua risposta all'evento. Ri- l'immunizzazione del ragazzo. E questa attitudine “antispetto
alla depressione risulta esserci un particolare mo- depressiva” può essere proposta in ogni luogo di vita.
do di dare spiegazioni: per gli eventi negativi, interno,
permanente ed universale (“La colpa è mia; durerà per
sempre; influenzerà ogni cosa che farò”) e per gli eventi La mancanza di speranza
positivi, esterno, temporaneo e specifico (“Doveva succedere;
non durerà a lungo; è un episodio isolato”). Gli in- La teoria dell'Hopelessness depression, ovvero la
dividui che sono soliti dare questo genere di spiegazioni, “depressione senza speranza” (Abramson, Metalsky,
il cui stile esplicativo è chiaramente pessimistico, sono a Alloy, 1989) costituisce un ulteriore sviluppo della teorischio
di depressione. ria dell'impotenza appresa. Questa teoria rappresenta il
Lo stile esplicativo è divenuto il concetto chiave del- tentativo di individuare una forma di depressione, orienla
riformulazione della teoria dell'impotenza appresa. Le tandosi, a differenza della nosografia classica centrata
conoscenze allo stato attuale sono: i sintomi della de- sui sintomi, al processo cognitivo patologico. Se si è atpressione
unipolare corrispondono ai sintomi tenti solo ai sintomi, l'Hopelessness depression diventa
dell'impotenza appresa negli animali e negli uomini. Le una condizione riscontrabile in diversi tipi di depressiopersone
depresse danno spiegazioni interne, permanenti ne (i suoi sintomi si possono ritrovare in altre depressioed
universali agli eventi negativi ed esterne, temporanee ni, depressione maggiore, distimia…), ma se si è attenti
e specifiche agli eventi positivi; questo stile esplicativo è al processo cognitivo patologico nel suo insieme, allora
un fattore di rischio per una successiva depressione. La parlare di Hopelessness depression diventa significatipsicoterapia
può procurare un significativo migliora- vo.
mento della depressione unipolare attraverso un miglio- Una causa sufficiente per sviluppare una Hopeleramento
dello stile esplicativo, mentre la psicoanalisi ssness depression è l'aspettativa che eventi fortemente
spesso peggiora le cose. Infatti le psicoterapie e tutte le tec- desiderati non avvengano e/o che eventi temuti capitino
niche incentrate sul pensiero migliorano lo stile esplica- e che nessuna risposta data dall'individuo a tali eventi potivo,
salvo quando per assunti teorici rinforzano lo stile trà cambiare le circostanze. L'ipotetica catena patologica
esplicativo patogeno come nel caso della psicoanalisi. comincia quando eventi negativi accadono e vengono
Pulsioni, fantasie inconsce, desideri repressi, pulsioni di percepiti come tali. Sono tre i tipi di inferenze che nelle
morte sono infatti “cause interne”, inoltre concetti come persone possono facilmente portare a sviluppare una Hoquello
di “proiezione” spesso portano a trasformare in ca- pelessness depression di fronte ad eventi negativi: (a) inuse
interne spiegazioni “antidepressive” che tendono ad ferenze circa il perché l'evento sia accaduto, (b) inferenattribuire
a cause esterne taluni eventi. L'ideologia che ze circa le conseguenze dell'evento, (c) inferenze circa la
porta ad “assumersi la responsabilità” può essere utile in propria colpa per l'evento accaduto.
situazioni paranoidi, ma è depressogena per i pazienti di- (a): i sintomi si presentano più facilmente quando gli
stimici e depressi. Ma “causa interna”, “stabile” è anche eventi negativi che si verificano sono attribuiti a cause
credere che la tristezza e il vissuto depressivo siano pura- stabili e globali e visti come molto importanti.
mente “biologici”. Come nel caso della psicoanalisi, an- (b): le conseguenze negative inferite dall'evento posche
l'ideologia della psichiatria “biologica” tende a sta- sono essere molto efficaci nel condurre all'hopelessness
bilizzare le credenze patogene del distimico e del depres- quando la conseguenza negativa è vista come importan-
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te, non rimediabile, impossibile da cambiare e coinvol- gravarla. Un fallimento o una sconfitta possono farci
gente molte aree della vita. sentire impotenti, ma l'impotenza produrrà soltanto sin-
(c): le caratteristiche inferite circa se stessi si rifanno tomi temporanei di depressione, a meno che non abbiaalla
considerazione che la persona ha circa il proprio va- mo uno stile esplicativo pessimistico. In questo caso si
lore, le abilità, la personalità, la desiderabilità: in poche può cadere in un grave stato depressivo. Se invece, il noparole
l'autostima. stro stile esplicativo è ottimistico, la depressione sarà lie-
Tali processi cognitivi possono facilitare ve e transitoria.
l'hopelessness quando la persona crede che la caratteri- Le donne hanno il doppio di probabilità, rispetto agli
stica negativa non sia rimediabile o facile da cambiare e uomini comuni, di soffrire di depressione, perché più di
il possederla precluda il raggiungimento di importanti frequente pensano ai propri problemi in modi che ampliobiettivi
in molti ambiti della vita. ficano la depressione: la ruminazione.
I sintomi dell'Hopelessness depression sono in parti- La ruminazione combinata con lo stile esplicativo
colare di due tipi: sintomi motivazionali e sintomi emoti- pessimistico è cioè la formula della depressione grave.
vi. I sintomi motivazionali derivano dall'aspettativa di Che cosa trasforma uno stato di impotenza breve e
impotenza che è componente dell'hopelessness. Se una contingente in uno stato permanente e generale di depersona
crede che niente di quello che può fare sarà utile, pressione? L'impotenza appresa diventa depressione
perché provare? Gli incentivi per emettere una risposta quando la persona che esperisce il fallimento è un pessiattiva
diminuiscono. La tristezza deriva dalla aspettativa mista. Negli ottimisti, il fallimento produce solo una bredi
impotenza ed è presumibilmente la conseguenza ve demoralizzazione. È probabile che, di fronte al fallidell'aspettativa
di un futuro desolato. Altri sintomi pos- mento, le persone che hanno uno stile pessimistico mansono
essere le tendenze suicide nei casi gravi, disturbi co- tengano invece i sintomi dell'impotenza appresa per lungnitivi
e vegetativi come i disturbi del sonno; possono es- go tempo e in molte situazioni, così come è probabile che
sere anche presenti bassa autostima e dipendenza dagli perdano l'autostima. Il protrarsi dell'impotenza conduce
altri. È proprio l'aspettativa di essere in una condizione poi alla depressione.
di hopelessness che può influenzare la durata La psicoterapia cognitiva, interpersonale, sistemica
dell'Hopelessness depression. Anche la mancanza del e psicoanalitica possono incidere sullo stile esplicativo
supporto sociale, fattori di sviluppo, crescita e fattori ge- individuale sia in senso terapeutico che patogeno, e ciò
netici possono influenzare la durata dell'Hopelessness può dipendere dalla maggior o minor enfasi dei terapeuti
depression. Per tan to ogn i str ate gia che min a nell'uso di talune nozioni teoriche che contraddistinguol'hopelessness
e restaura l'hopefulness diventa efficace no nel bene e nel male i diversi approcci (Casonato,
come trattamento dei sintomi dell'Hopelessness depres- 1997).
sion. Nella terapia interpersonale sono, per esempio, pre- Beck (1979) ed Ellis (1979) sostenevano che il pensenti
con una certa chiarezza delle implicazioni della siero conscio fosse la causa principale dello stato delle
struttura del trattamento che vanno nella direzione di una emozioni. È da questa tesi che venne sviluppata la terapressione
verso il cambiamento dello stile attributivo del pia cognitiva che, a differenza della psicoanalisi stanpaziente.
In questo la tecnica della Psicoterapia interper- dard, ha l'obiettivo di cambiare il pensiero conscio del pasonale
pare avere una maggiore consapevolezza clinica ziente depresso riguardo ai propri fallimenti, alle scone
tecnica del problema (Markowitz, 1998). fitte, alle perdite, all'impotenza. La terapia cognitiva fun-
ziona perché cambia lo stile esplicativo, e fornisce ai pazienti
delle abilità cognitive utilizzabili ogni volta che si
Lo stile esplicativo nel trattamento della Depressione manifesta un evento negativo. La terapia funziona anche
perché, più in generale, sottolinea i poteri riconosciuti al
Nel 1966 Seligman incontrò Beck proprio mentre Sé: con ciò collocando l'evento causale all'esterno e le
questi, nei suoi scritti (1967) si stava occupando di de- qualità positive all'interno del soggetto. In un'epoca in
scrivere cosa una persona depressa pensasse a livello cui crediamo che una persona possa cambiare il proprio
conscio. La conclusione fu: la depressione è un disturbo modo di essere con le proprie azioni, si vuole provare a
del pensiero conscio. Secondo gli autori la depressione cambiare anche le abitudini del pensiero che sembrano
deriva da abitudini del pensiero conscio che si formano in genere inevitabili.
nel corso della vita. Cambiando tali abitudini è possibile
curarla. Si deve perciò incidere sul pensiero conscio ed
usare ogni mezzo conosciuto per cambiare il modo in cui Lo studio empirico
i pazienti pensano agli eventi negativi. Da queste premesse
generali scaturì il nuovo approccio che Beck (che Valutando le affermazioni del paziente, nel corso di
proveniva da una formazione psicoanalitica) definì “te- una terapia, lungo le tre dimensioni (personalizzazione,
rapia cognitiva” (1979). Gli studi con Beck portarono Se- permanenza, pervasività), si può giungere ad una misuligman
alle seguenti conclusioni: il modo in cui pensia- razione dello stile esplicativo, che risulterà più o meno otmo
ai nostri problemi può mitigare la depressione o ag- timistico o tendente al pessimismo.
14 M. Casonato, R. Riccardo: Lo stile esplicativo nella Psicoterapia della depressione
Durante la psicoterapia, continuare a monitorare le af- Viene analizzata la storia clinica recente della pafermazioni
del paziente con questo metodo permetterà al ziente, che riferisce l'insorgenza dei sintomi ad alcuni
terapeuta di avere una visione dell'andamento globale mesi dopo il terzo aborto; teme costantemente di poter
del lavoro effettuato, si potrà soprattutto seguire il possi- perdere il controllo di se stessa “È come se il mio cervelbile
e sperato miglioramento dello stile depressivo del pa- lo si separasse, come se calasse un sipario”, si manifestaziente,
perché questo si rifletterà nel suo stile esplicati- no d'improvviso sensazioni di soffocamento così imporvo.
tanti da indurla a seguire una dieta semiliquida (era dimagrita
di 6 chili in pochi mesi).
È possibile ricostruire la Storia clinica della paziente
Introduzione allo studio di un caso clinico nel modo seguente: Maria dall'età di 17 anni all'età di 24
aveva avuto una relazione affettiva con un ragazzo coe-
Nella ricerca abbiamo applicato il CAVE alle trascri- taneo, Giacomo, con cui aveva fatto progetti di matrimozioni
di sedute di una terapia cognitiva di una paziente de- nio. Dopo alcuni anni, mentre giocavano a pallavolo la
pressa, la signora Maria, di anni 32; il caso è stato fornito paziente colpì Giacomo con la palla; in seguito a questo
gentilmente dal III Centro di Psicoterapia Cognitiva di lieve incidente il ragazzo si sottopose ad una visita medi-
1 Roma . L'obiettivo è stato quello di seguire ed eviden- ca e venne così scoperto un grave cancro ormai metastaziare
lo stile esplicativo della paziente lungo il corso del- tizzato ed incurabile. Maria si occuperà di Giacomo fino
la terapia alla ricerca di qualche cambiamento, svilup- alla sua morte, accompagnandolo in giro per tutta
pando un senso critico per quello che è lo stile esplicati- l'Europa alla ricerca di un rimedio.
vo e per le sue tre dimensioni. Quindi è stata importante Emergono dei ricordi importanti in terapia. La paanche
un'analisi qualitativa delle affermazioni della pa- ziente ricostruisce, dopo alcuni mesi di terapia, una conziente
oltre all'analisi quantitativa del CAVE: il modo vinzione patogena (senso di colpa da responsabilità onnidella
paziente di interagire con il terapeuta, di presentare potente, Weiss, 1999) che l'aveva perseguitata dalla morpiù
volte un argomento, il suo soffermarsi su particolari te di Giacomo: di essere lei stessa l'assassina di Giacomo
fatti, insomma l'intero suo meccanismo di pensare e dar- per due motivi, per averlo colpito con la palla, diffondensi
delle spiegazioni per tutto quello che la circonda. do in tutto il corpo le cellule maligne e per aver offerto la
notte prima della sua morte della camomilla a Giacomo
Pz.: MARIA, anni 32, convive con un uomo di 38 an- che, per le metastasi diffuse dappertutto, ormai quasi non
ni da circa 3 anni. Giunge all'osservazione nel settembre respirava. Riteneva di aver ucciso proprio lei con poche
1995. Da circa un mese ha gravi sintomi che le impedi- gocce di camomilla l'uomo che amava.
scono di lavorare. È dimagrita di circa 5 chili, riferisce Maria aveva sviluppato la convinzione patogena che
una insonnia precoce, depressione grave del tono lei stessa avrebbe arrecato la morte a coloro che le avesdell'umore,
astenia, abulia, idee fobico-ossessive, carat- sero chiesto accudimento.
terizzate dal timore di poter impazzire e quindi uccidere Si pose così l'ipotesi clinica che l'abortività della paqualcuno,
in particolar modo le persone a cui vuole bene. ziente potesse essere basata sulla convinzione di uccideÈ
presente una costante sensazione di costrizione farin- re il proprio figlio, qualora le avesse chiesto accudimengea
che fa temere alla paziente di poter rimanere soffoca- to. Il lavoro terapeutico si è così focalizzato sulla progetta.
Nella sua storia dei due anni precedenti vi sono tre tualità di Maria di poter avere dei figli, senza essere vittiaborti
la cui causa è rimasta, nonostante gli esami clinici ma dell'idea di arrecare la morte a chi si fosse posto nei
approfonditi (analisi del cariotipo), sconosciuta. suoi confronti in una relazione di richiesta di accudimen-
Viene posta la diagnosi secondo i criteri del DSM IV to (come Giacomo in passato).
(APA, 1994): Maria sospese i farmaci dopo circa 3 mesi, la sinto-
Asse I: Disturbo depressivo maggiore con un singolo matologia clinica acuta per la quale era giunta in trattaepisodio
moderato senza manifestazioni psicotiche mento non era più presente; l'analisi delle successive se-
(296.22) dute dimostra la scomparsa dello stato problematico e la
Asse II: Nessuna Diagnosi presenza di un nuovo stato mentale caratterizzato da
Asse III: Nessuna Diagnosi emozioni quali: senso di presenza e vicinanza, aiuto rice-
Asse IV: Nessuna Diagnosi vuto, vita.
Asse V: 50/100 La terapia di Maria si interrompe quando, finalmente
La paziente viene sottoposta per breve periodo a trat- incinta, deve osservare riposo prescrittole dal ginecolotamento
farmacologico (SSRI) a bassi dosaggi nel range go. Il figlio nasce nel dicembre successivo, Maria ha riterapeutico,
e a trattamento psicoterapeutico secondo solto il suo problema, ed il suo sistema motivazionale
un'ottica cognitivo-costruttivista. Ogni seduta è stata re- dell'accudimento attiva significati di vita e di gioia.
gistrata su audiocassetta e trascritta secondo il metodo di
2 Mergenthaler . Quello della signora Maria sembra a tutti gli effetti
1 Le trascrizioni verbatim della psicoterapia sono state realizzate grazie al finanziamento dell'Istituto Superiore di Sanità, Progetto Nazionale
Salute mentale convenzione n.° 96 Q/T/23, ed in collaborazione con il III Centro di Psicoterapia Cognitiva di Roma.
2 Il metodo comprende regole di trascrizione delle sedute di psicoterapia ideate ad Ulm.
15 Psichiatria e Territorio vol. XIX numero 1, 2002
un caso di impotenza appresa. ro della seduta a cui appartiene la spiegazione. Ogni sedu-
Le componenti contemplate dalla teoria sono presen- ta possiede un numero variabile di spiegazioni.
ti. 2) Misurazione
1) EVENTO INCONTROLLABILE: la malattia e Le misurazioni sono assegnate a ciascuna delle tre dila
successiva morte dell'ex ragazzo. mensioni: l'internalità, la stabilità e la globalità, usando
2) SPIEGAZIONE :“Ho causato io il suo male e l'ho una scala di sette punti. Il punteggio 7 rappresenta le spieucciso
io dandogli da bere nel momento in cui lo accudi- gazioni più interne, stabili e globali; il punteggio 1 rapvo”.
presenta quelle più esterne, instabili cioè temporanee,
3) ASPETTATIVA (convinzione patogena): “Ogni specifiche. Se non ci sono informazioni sufficienti per davolta
che amerò qualcuno si ammalerà ed io non potrò re una misura a qualche dimensione si assegna il puntegfar
nulla per lui; ogni volta che qualcuno esigerà da me ac- gio 4, che è un punteggio neutro.
cudimento, io non sarò in grado di aiutarlo e addirittura,
prendendomi cura di lui, lo danneggerò”.
4) COMPORTAMENTO PASSIVO: incapacità di
assumersi la responsabilità di accudire qualcuno o stargli
anche soltanto vicino per paura di danneggiarlo, con
relativa e conseguente sofferenza. Ansia e depressione
perché si sente impotente di fronte a certi eventi negativi
che capitano e di cui si assume la responsabilità. Questo
si riflette direttamente sulla impossibilità di creare uno
spazio per accogliere mentalmente un bambino. Come
conseguenza, la sua difficoltà nel rimanere incinta e la
sua insicurezza nel decidere se volere o no un bambino.
Applicazione del cave
La tecnica del CAVE consta di due momenti:
l'estrapolazione di spiegazioni alla lettera e la misura di
tre indici che sono le tre dimensioni dello stile esplicativo:
la personalizzazione, la permanenza e la pervasività.
Essendo l'interesse rivolto allo stile esplicativo per gli
eventi negativi questi tre indici saranno: l'internalità, la
stabilità e la globalità della causa trovata nelle spiegazioni
date.
1) Estrapolazione delle spiegazioni degli eventi
Un evento è qualsiasi stimolo che coinvolge più o meno
direttamente un individuo ed ha un effetto positivo o
negativo a seconda del punto di vista dell'individuo stesso.
Gli eventi possono essere mentali, sociali, fisici. Gli
eventi possono essere accaduti in passato, nel presente o
in un ipotetico futuro, ma devono essere chiaramente positivi
o negativi a seconda del punto di vista
dell'individuo che dà la spiegazione. Nel nostro studio si
è andati alla ricerca esclusivamente di eventi negativi per
la paziente perché, abbiamo voluto analizzare il suo stile
esplicativo per gli eventi negativi, molto significativo
per un paziente depresso. Sono state prese in considerazione,
oltre alle tre dimensioni dello stile esplicativo, anche
altre variabili: l'argomento, per sottolineare le spiegazioni
che hanno uno stesso tema e per vedere come
cambiano gli argomenti nel corso della seduta; la riga,
che indica il punto esatto nella sbobinatura in cui si trova
la spiegazione dando quindi un'idea della disposizione
temporale delle spiegazioni; infine, ovviamente, il nume- dell'ex compagno deceduto, i disturbi fisici, in particola-
3 Risultati
Durante l'analisi sono state estrapolate nelle 26 sedute,
esattamente 137 spiegazioni. Non essendo contemplato,
nella procedura del CAVE, un numero fisso di spiegazioni
da estrapolare, ma essendo stata data soltanto
l'indicazione di un numero minimo di 3-4, le spiegazioni
estrapolate presentano un numero variabile in ogni seduta.
Questo riflette in primo luogo la durata stessa della seduta,
che pur essendo fissata in un'ora circa, ovviamente
nella trascrizione sbobinata effettiva può avere diversa
lunghezza in dipendenza dei silenzi, delle pause etc.
Abbiamo poi considerato soltanto le spiegazioni che
si riferivano ad eventi negativi, il numero di tali spiegazioni
varia da seduta a seduta secondo quanti eventi negativi
vengano trattati. Questo permette di confrontare le sedute
circa il numero di argomenti trattati più pessimistici.
Il numero di spiegazioni per seduta non è risultato
a a a mai inferiore a 3 (21 sed.) e mai superiore a 10 (3 e 6
sed.). Il più delle volte sono state estrapolate 4 spiegazioni.
Come evidenziato precedentemente, si è preferito
non estrapolare quelle spiegazioni di cui non si aveva assoluta
certezza per la loro correttezza. Ad esempio, spiegazioni
che non avevano una chiara valenza negativa per
la paziente, o spiegazioni che potevano essere considerate
più una conseguenza che non una causa dell'evento negativo.
In quasi tutte le sedute c'è stata una ripetizione di argomenti.
Soltanto in sei sedute gli argomenti sono stati tutti
a a a a a a diversi (2 , 10 , 14 , 18 , 19 , 21 sed.). Questo è comprensibile.
Si tratta di una terapia e più volte all'interno della
stessa seduta si insiste su uno stesso argomento, soprattutto
quando è un argomento che rappresenta un problema
per la paziente. Gli argomenti che si ripetono di più riflettono,
infatti, per questa paziente, i problemi che pian
piano si stanno affrontando nella terapia: la paura di rimanere
incinta, la paura dell'aborto, i problemi affettivi e
sessuali con il compagno, i problemi relazionali con il figlio
del compagno, la paura di interrompere la cura farmacologica
per timore di ricadere, la paura di parlare
3 Ringraziamo il prof. Hans Schadee dell'Università di Milano Bicocca per la consulenza statistica e i suggerimenti interpretativi dei dati che assai
gentilmente ci ha fornito.
16 M. Casonato, R. Riccardo: Lo stile esplicativo nella Psicoterapia della depressione
re difficoltà respiratorie, sensazione che il cervello “si di- o si presentino dopo uno spazio maggiore di tempo (e di
vida in due”, la paura di impazzire e fare del male agli al- righe). Nel primo caso sono probabilmente indicatori deltri.
La seduta che presenta l'argomento con un maggior la foga emotiva e dell'enfasi che la paziente ha
a nell'esporre tale argomento in un dato momento. Nel se- numero di ripetizioni è la 3 seduta. Del resto,
condo caso non è tanto l'enfasi ad essere messa in evi- l'argomento che viene ripetuto più volte in tale seduta è
denza, quanto la persistenza nella mente della paziente quello che viene trattato in tutto il corso della terapia: la
dell'argomento che si riflette nei suoi discorsi, ripresen- paura di rimanere incinta per il timore di affrontare un altandosi
anche dopo che il discorso ha subito un intervallo tro aborto (la paziente ne aveva già avuti tre). In particoa
o un'interruzione. lare, nella 3 seduta la paziente evidenzia come questa
Come previsto dal CAVE, l'analisi più importante, sua paura la inibisca nei rapporti sessuali col partner, diperché
permette di caratterizzare lo stile esplicativo del- ventando un vero ostacolo e andando ad incidere sul suo
la paziente, è quella fatta sulle tre dimensioni: internalità benessere psichico, fisico e sessuale, minando il rappora
(I), stabilità (S), globalità (G). Il modo più opportuno ed to col compagno. Anche l'8 seduta è interessante perché
esauriente per evidenziare l'andamento dei tre indici (I- presenta il maggior numero di argomenti ripetuti: sono
S-G) è quindi stabilire se ci sia stato in esso un cambia- tre e anche questa volta significativi per come si accavalmento.
Ciò è sicuramente evidenziabile in una rappre- lano e si intrecciano gli ultimi due, la difficoltà nel rapsentazione
grafica. porto con il compagno e la paura di non poter avere figli
È stato utilizzato un tipo di grafico a dispersione di per timore dell'aborto. È chiaro come nella paziente si sia
punti, in quanto di facile lettura ed immediato impatto. Il radicata la credenza che il compagno possa lasciarla pergrafico
mette in relazione il valore medio di ogni indice ché lei non è in grado di avere figli, anche se non ci sono
per ciascuna seduta ed ovviamente il numero delle sedu- mai state prove dirette e chiare del fatto che il partner li
te, che rappresenta quindi un valore temporale. voglia veramente. La paura di avere altri aborti è forte e
Per quanto riguarda l'internalità, l'indice I subisce un pervade tutta la vita della paziente.
a forte cambiamento passando dal valore medio della 1 se- Per quanto riguarda le righe, esse semplicemente ina
duta 6.750 al valore nettamente inferiore della 26 seduta dicano la posizione esatta nel testo della trascrizione, delche
risulta 1.750 (Tab.1). Il grafico mostra che la curva la spiegazione data. Mostrano quindi la disposizione nel
va decrescendo. È interessante fare alcune osservazioni. tempo degli argomenti. Significativo è vedere come alcua
ne ripetizioni di argomento si susseguano in poco tempo La 4 seduta è quella con il valore medio I più alto: in
Tabella 1
17 Psichiatria e Territorio vol. XIX numero 1, 2002
0,000
1,000
2,000
3,000
4,000
5,000
6,000
7,000
8,000
0 5 10 15 20 25 30
0,000
1,000
2,000
3,000
4,000
5,000
6,000
7,000
0 5 10 15 20 25 30
Grafici
Asse x = seduta
Asse y = media
Internalità
Stabilità
0,000
1,000
2,000
3,000
4,000
5,000
6,000
7,000
0 5 10 15 20 25 30
Globalità
questa seduta gli argomenti ricorrenti come l'aborto,
l'aggressività verso gli altri, la responsabilità verso gli altri,
la possibile rottura del rapporto col partner, evidenziano
dei forti sensi di colpa e una bassa autostima della
paziente, che ricerca in se stessa la causa principale degli
eventi accaduti effettivamente (ad esempio l'aborto) o
possibili (ad esempio una rottura del rapporto col compagno).
a La 26 seduta è quella con il valore medio I più basso:
è infatti l'ultima seduta e si vede che la paziente inizia a
perdere quella tendenza a cercare in se stessa la causa
principale delle sue, e soprattutto altrui, sventure.
Si può inoltre ricercare quale argomento, all'interno
di ogni seduta, riceva il punteggio più elevato. Dopo
un'attenta osservazione si può concludere che gli argomenti
che hanno un punteggio I più alto (punteggio 7), sono
come al solito quelli più problematici (aborto, paura
di causare del male, presunta mancanza di responsabilità
della paziente verso qualcosa o qualcuno, paura di rovinare
i rapporti affettivi…).
a Dalla 17 seduta la curva del grafico dell'internalità
cala drasticamente, dopo aver avuto prima un andamento
per lo più immutato, a volte crescendo (soprattutto nela
a a a la 4 , 8 , 12 , 16 seduta) altre volte calando. Andando ad
esaminare gli argomenti delle sedute, che presentano dei
18 M. Casonato, R. Riccardo: Lo stile esplicativo nella Psicoterapia della depressione
valori in crescendo, si può notare che in tali sedute sono duta 3.000 (Tab. 1). Le due curve hanno un andamento simaggiormente
presenti gli argomenti che destano nella mile. Come mostrano i grafici, le curve, sia di S che di G,
paziente maggiori sensi di colpa (aborto, difficoltà di rap- decrescono meno vertiginosamente della curva
porti, sventure altrui). dell'indice I. Come l'indice I, l'indice S e l'indice G subia
a Un caso a parte costituisce la 16 seduta: il picco della scono un calo dalla 17 seduta; l'indice I nelle prime 14-
curva, che mostra un peggioramento nello stile esplicati- 15 sedute ha un andamento più stabile, calando fortevo
(tra l'altro presente ed anche maggiormente accentua- mente solo nell'ultimo tratto; il cambiamento, seppur mito
nei grafici degli altri due indici, S e G), può essere spie- nore degli altri due indici, compare già in modo decisivo
gato dal fatto che la paziente, nella settimana precedente fin dall'inizio.
tale seduta, ha interrotto spontaneamente ed autonoma- Anche per gli indici S e G vale il discorso relativo al
a mente la cura farmacologica che era associata alla tera- caso della 16 seduta. Le loro curve, infatti, mostrano un
pia psicologica. La seduta risulta essere molto pessimi- picco, un peggioramento dello stile esplicativo nel bel
stica (sia per I che per S e G), perché anche se la dose dei mezzo della terapia. Anche qui la spiegazione può essere
farmaci che la paziente prendeva non era tale da avere ef- ricercata nell'interruzione della cura farmacologica e in
fetti importanti (ormai era stata ridotta al minimo e lo come la paziente vive questa cosa. Infatti, il pessimismo
a stesso psichiatra curante sottolineava che l'interruzione che caratterizza la 16 seduta deriva sia dagli alti valori
improvvisa non poteva avere conseguenze), la paziente dell'internalità (per i forti sensi di colpa) sia da quelli, alsi
sentiva molto in colpa. Soprattutto, la preoccupava il trettanto alti, della stabilità e della globalità (infatti, sefatto
di aver interrotto la cura senza aver chiesto il parere condo la paziente, il fatto di aver cessato le medicine può
dello psichiatra, ed il pensiero costante di poter ricadere avere ripercussioni a lungo e in molti aspetti della vita, sonella
malattia in modo rovinoso e definitivo. La spaven- prattutto se provoca una ricaduta; è quindi una causa intava
il fatto che questa sua ricaduta potesse essere causa- terna, permanente ed universale).
ta proprio dalla sua irresponsabilità. Già durante le sedu- Il maggior cambiamento presente nell'indice I, si può
te precedenti, la paziente ha sempre evidenziato spiegare con il fatto che la paziente arriva in terapia con
l'importanza delle medicine nella sua guarigione e la pau- forti sensi di colpa per eventi negativi accaduti in passaa
ra di doverle prima o poi sospendere. Ora, nella 16 sedu- to. Tutta la terapia è incentrata sul cercare di deta,
trovandosi di fronte al fatto compiuto, in più per causa responsabilizzare la paziente, sul dare il giusto peso alle
sua, la paziente si trova smarrita ed ha bisogno di confer- sue azioni, si lavora cioè molto sulla dimensione
me dal terapeuta. (“Le medicine non erano poi così es- dell'internalità dello stile esplicativo ed è per questo, prosenziali,
soprattutto per il loro basso dosaggio”). babilmente, che cambia maggiormente.
Per quanto riguarda la stabilità e la globalità, l'indice È evidente comunque che per i tre indici (I, S, G) esi-
S subisce anch'esso un cambiamento, passando dal valo- ste un cambiamento. Il cambiamento significativo è proa
a 4 re medio della 1 seduta 6.000 al valore medio della 26 vato anche attraverso l'applicazione del test ANOVA
seduta 4.250; così pure l'indice G, passando dal valore (Tab. 2) ad una via.
a a Nell'applicazione di ANOVA sono stati presi in con- medio della 1 seduta 5.750 al valore medio della 26 se-
4 L'obiettivo dell'ANOVA ad una via è quello di determinare se i valori medi di una variabile dipendente per ciascun gruppo definito da una variabile
indipendente sono significativamente diversi tra loro.
Tabella 2
a a Primo blocco: dalla 2 alla 5 seduta
a a Secondo blocco: dalla 22 alla 25 seduta
ANOVA: [F (gdl 1,46) = 50,673; p<0,000]
Internalità
19 Psichiatria e Territorio vol. XIX numero 1, 2002
ANOVA: [F (gdl 1,46) = 49,141; p<0,000]
Stabilità
Globalità
ANOVA: [F (gdl 1,46) = 21,601; p<0,000]
a di pazienti distimici e depressi dato che agiscono sulle lo- siderazione due blocchi di sedute, uno all'inizio (dalla 2
a aa ro convinzioni patogene e sullo stile attributivo. Tali inte- alla 5 seduta) ed uno alla fine (dalla 22 alla 25 seduta).
razioni sono parte della tradizione psicoterapeutica che Attraverso il test ANOVA si sono confrontati il valore
va dalla psicoanalisi freudiana alle numerose tecniche, medio di ciascun indice relativo al primo blocco ed il vaanche
non psicoanalitiche, odierne. lore medio di ciascun indice relativo al secondo blocco.
Presenteremo di seguito alcuni esempi di tali transa- La differenza dei valori medi tra i due blocchi e quindi
zioni cliniche cercando di collegarle ai quadri di riferi- nel tempo, è risultata, per tutti e tre gli indici, fortemente
mento teorici e tecnici che le utilizzano. significativa. Questo indica che dalle prime sedute alle
In ambito psicoanalitico particolare attenzione ultime, c'è stato un cambiamento nello stile esplicativo
all'uso del linguaggio in analisi è stata prestata da Scha- della paziente.
fer (1983) il quale ha sottolineato, tra l'altro, un aspetto Con l'applicazione del CAVE, abbiamo inoltre cercadel
discorso analitico che rinvia chiaramente alla teoria to di fotografare la fase di vita di una paziente nel corso
di Seligman. di una terapia, vedere come si presenta il suo particolare
Schafer (1983) riconosce infatti che spiegare deter- stile esplicativo da depressa e vedere come esso cambi
minati eventi da parte del paziente attribuendoli a “pul- nel tempo nella direzione dell'ottimismo o del pessimisioni”,
o “spinte” interiori crea una concezione “antiana- smo. Si è potuto notare che esiste un effettivo miglioralitica”
nel paziente riducendone la libera responsabilità mento di questo stile, nel tempo trascorso di sei mesi cirper
quello che fa e riconducendo il comportamento ad ca. Il miglioramento c'è, ma non va esagerato: riflette soluna
causa interna, non controllabile (inconscia). Il lin- tanto l'inizio di un nuovo modo di pensare e vivere che la
guaggio dell'azione proposto dall'autore viceversa per- paziente dovrà poi esercitare tutti i giorni della sua vita.
mette al paziente di recuperare libertà e responsabilità, riducendo,
o eliminando, l'idea di essere guidato da spinte
interiori patogene che agiscono inconsciamente al di fuo- Psicoterapia: clinica e tecnica
ri del campo della coscienza.
Questo modus operandi è reperibile anche nella Psi- È possibile evidenziare diverse interazioni pazientecoterapia
interpersonale, quando il terapeuta “attribui- terapeuta che sono tipicamente efficaci nel trattamento
20 M. Casonato, R. Riccardo: Lo stile esplicativo nella Psicoterapia della depressione
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A cura di Geko Sistemi