Клініка та терапія

ВЕДЕННЯ ДЕПРЕСІЇ ЛІКАРЕМ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТ

ВЕДЕННЯ ДЕПРЕСІЇ ЛІКАРЕМ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ

Депресія (Д) є поширеним захворюванням. Вона трапляється майже в 30% усіх амбулаторних пацієнтів. Серед хронічних хворих цей показник є ще вищим. Понад 15% усього населення час від часу протягом життя страждає на великі депресивні розлади.

Д зумовлює жахливі особисті страждання та інвалідизацію. Кошти загальних збитків внаслідок Д в США в 1990 році склали 43,7 млрд$.

Лікарі загальної практики при первинних оглядах хворих рідко встановлюють діагноз Д (за даними літератури тільки в 40-60% випадків).

Лікування Д лікарями загальної практики часто не є оптимальним. Антидепресанти призначають в неадекватному дозуванні, а достатню підготовку з психотерапії мають небагато лікарів. Метою цих вказівок є накреслити підходи, які лікарі загальної практики зможуть реально застосувати в своїй повсякденній роботі.

ПОШИРЕНІСТЬ Д ПРИ ІНШИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ

Симптоми великої Д трапляються в 24-46% госпіталізованих пацієнтів. Найчастіше вони виникають при серйозних захворюваннях: раку, інфаркті міокарда, хворобі Паркінсона та інсульті. При раку психічні розлади виникають в 47% пацієнтів, причому 89% з них не мають в анамнезі жодних психічних відхилень.Суїцидальні тенденції в цій групі виникають у 2 рази частіше, ніж в інших пацієнтів. Велику Д виявляють у 20-30% хворих на інфаркт міокарда протягом 6-12 місяців від початку хвороби. Вплив Д на смертність у цих хворих є не меншим, ніж вплив поганої функції лівого шлуночка або наявності ще одного інфаркту в анамнезі.

Частота Д при хворобі Паркінсона коливається від 29% до 90%, а при інсульті становить близько 45%.

ДІАГНОЗ ДЕПРЕСІЇ

ТИПИ ДЕПРЕСІЇ: велика, хронічна та мала.

Великі Д є найважливішими, бо зумовлюють найбільшу інвалідизацію та потребують найінтенсивнішого лікування. Хронічні Д є доволі поширеним явищем, однак поки що є небагато даних щодо їхнього лікування. Малі Д (ре? уляторні розлади - adjustment disorders) з пригніченим настроєм, змішані тривожність-депресія та неспецифічні депресивні розлади) є поширеними, однак малознаними захворюваннями в практиці терапевта.

Великі депресії

Є 9 кардинальних ознак великої Д. Для встановлення діа? нозу пацієнт повинен мати щонайменше 5 симптомів протягом принаймні 2-тижневого періоду, причому обов’язковими повинні бути пригнічений настрій або ангедонія.

------------------------------------------------------------------------

Таблиця 1. Ознаки та симптоми депресії.

Встановлення діа? нозу великої депресії вимагає, щоб пацієнт мав хоча б 5 з 9 таких симптомів. Обов’язковими мають бути пригнічений настрій або глибока втрата інтересу до життя й радості. Для врахування симптому він має бути вираженим протягом більшої чатсини дня, як звичайно, щодня впродовж 2-тижневого періоду:

1. Пригнічений настрій.

2. Втрата інтересу або задоволення від життя.

3. Втрата ваги або її збільшення (втрата апетиту або його посилення).

4. Розлади сну.

5. Втома.

6. Психомоторна загальмованість або збудження.

7. Труднощі концентрації або нерішучість.

8. Низька самооцінка або відчуття провини.

9. Думки про смерть або суїцидальні настрої.




Пригнічений настрій. Це не звичайний людський смуток, а пригніченість, невдоволеність, дисфоричність, які виражені, як звичайно, щодня, протягом більшої частини дня, щонайменше 2 тижні.


Ангедонія. Це втрата радості або інтересу до життя. Цей критерій дуже важливий, бо, на відміну від попереднього, його охочіше й щиріше визнають пацієнти. Цінним скринін? овим питанням щодо ангедонії є: “Що Вам буває приємно робити?” або “ Що Вам приносило радість цими днями?"


Фізичні ознаки. Чотирма головними фізичними ознаками великої Д є: розлади сну (занадто тривалий або закороткий), поганий апетит або схуднення, низька енер? ійність, психомоторне збудження або загальмованість. Наявність цих ознак віщує добрий ефект від антидепресантів. Однак у складних у діа? ностичному плані випадках (анорексія в ракового хворого, як прояв Д чи основного захворювання?), згідно останнього видання "Diagnostic an Statistical Manual of Mental Disorders" (DSM-IV") Американської психіатричної асоціації, лікарі при встановленні діа? нозу Д повинні застосовувати інклюзивний підхід (принцип включення), враховуючи всі симптоми, незалежно від їхньої етіоло? ії.


Психоло? ічні симптоми Д: утруднена концентрація уваги або нерішучість, низька самооцінка або відчуття провини, нав’язливі думки про смерть або самогубство.

Для осіб, які володіють англійською мовою, може бути корисним мнемонічне скорочення "SAD-A-FACE" (по-українському - сумнолиций):

S–sleep disturbances – розлади сну;
A–appetite or weight changes –зміна апетиту або ваги тіла;

D–dysphoria or other mood changes (anxiety, irritability) – дисфорія або інші зміни настрою (тривожність, дратівливість);

A–anhedonia: loss of pleasure, interest, sex drive – ангедонія - втрата приємності, інтересу, статевого потягу;

F– fatigue –втома;

A– agitation/psychomotor retardation – збудження або психомоторна загальмованість;

C–concentration difficulties – труднощі концентрації;

E–esteem (low) /guilt – (низька) самооцінка /відчуття власної провини;

S–suicide /thoughts of death – самогубство/думки про смерть.



Біполярна хвороба. Невеликий відсоток хворих на велику Д мають біполярну хворобу. Ці пацієнти зазнають циклічних змін настрою з помірно вираженими епізодами Д та манії. В проміжках між цими епізодами вони можуть почуватися цілком нормально.

Для встановлення діагнозу манії в пацієнта мають бути вираженими протягом щонайменше тижня принаймні чотири з цього переліку симптомів, обов’язково включно з першою ознакою:


очевидний чіткий період патоло? ічного та постійно піднесеного, експансивного або роздратованого настрою;


зменшена потреба в сні;


безугавне прагнення розмовляти;


неуважність;


потік ідей, різних думок;


збільшення кількості та вираженості цілеспрямованої діяльності (соціальної, робочої, шкільної або статевої) або психомоторне збудження;


гіпертрофована самооцінка або ме? аломанія;


надмірне звернення (вдавання) до дій, пов’язаних з отриманням задоволення, які часто можуть мати болісні наслідки (гулянки, статеві зловживання або нерозумні ділові ініціативи).



Хронічні депресії (дистимії)

Цей стан є легший, ніж велика Д, однак триває відносно довго або й набирає хронічного перебігу. В таких пацієнтів часто виникають епізоди великої Д. Діа? ноз дистимії встановлюють тоді, коли симптоматика триває впродовж щонайменше 2 років з пригніченим настроєм або ангедонією протягом більшої частини цього часу. Крім того мають також бути вираженими ще два інші симптоми Д.

Малі депресії

До цієї категорії належать ре? уляторні розлади (adjustment disorders) з пригніченням настрою, змішана тривожність-депресія та неспецифічний депресивний розлад. Серед амбулаторних пацієнтів хворі цієї підгрупи складають 10-20%, причому ці розлади все ще пов’язують зі значною втратою працездатності. Діа? ноз малих Д встановлюють ,коли пацієнт має виражену депресивну функціональну сипмтоматику.

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІА? НОЗ

Треба пам’ятати, що деякі соматичні захворювання і використання окремих ліків можуть спричинити депресивну симптоматику. Багато хворих на тривожні та особистісні розлади, токсикоманію або соматофорні розлади також страждають на Д.

Вторинні депресивні синдроми внаслідок соматичного захворювання або застосування ліків

У табл.2 вказано основні захворювання та медикаменти, які можуть зумовлювати синдром Д. Про таку можливість потрібно завжди пам’ятати.

------------------------------------------------------------------------

Табл.2. Медикаменти та хвороби, які найчастіше пов’язані з виникненням депресії.


Захворювання:

Карциноїд – рак підшлункової залози – інсульт – кола? енози – ендокринні захворювання – лімфоми – хвороба Паркінсона – перніціозна анемія – вірусні захворювання.


Медикаменти:

Гіпотензивні (резерпін, метилдопа, бета-блокатори), аналь? етики, бензодіазепіни, барбітурати, кортикостероїди, леводопа, психостимулянти (при відміні), препарати для хіміотерапії.

++++++++++++++++++++++++++++++++++++++



Інші розумові розлади: тривожність, токсикоманія, соматоформні та особистісні розлади

Такі синдроми, як тривожність, панічні розлади, фобії, ? енералізовані тривожні та обсесивно-компульсивні розлади є типовими для депресивних пацієнтів.

Панічні розлади відзначаються раптовими, всеохоплюючими нападами тривожності в поєднанні з фізичними симптомами (тахікардія, вкорочення вдиху, шлунково-кишковий дистрес, тремор). Часто трапляються фобії самотності, публічних виступів, закритих приміщень. Обсесії – це нав’язливі думки, які непокоять пацієнта (наприклад, бажання несподівано для всіх голосно скрикнути). Натомість компульсивні розлади – це дії, які багаторазово беззмістовно повторюються (наприклад, повторне перевіряння замків).

Особи, які зловживають алкоголем або ліками, часто мають безліч скарг. У цих пацієнтів лікування розпочинають тільки після припинення зловживання.

У пацієнтів з розладами особистості (пограничні стани, нарцисизм, істеричність) часто виникають симптоми Д під час значних стресів. Соматоформні розлади стосуються групи станів, які відзначаються значними незрозумілими фізичними проявами. У приблизно 50% хворих з соматоформними розладами в якийсь момент їхнього життя виникає Д.

Печаль або сум

Такі психоло? ічні реакції часто поєднуються з симптомами схожими на велику Д. Діа? ноз великої Д є (об? рунтованим) за наявності повної картини депресії протягом щонайменше 2 місяців.

СТРАТЕ? ІЇ РОЗПИТУВАННЯ

Ключем ефективної оцінки Д при первинному звертанні залишається медичне опитування. Воно має 3 головні функції:


збирання даних;


емоційне реа? ування (на заяви пацієнта) та укладення (добрих) стосунків з пацієнтом;


освітні та поведінкові лікувальні техніки.

Страте? ія збору даних.

Лікар повинен уникати передчасного припинення розмови з пацієнтом. В одному з досліджень встановлено, що терапевти прагнуть перервати своїх пацієнтів у середньому вже після перших 18 секунд спілкування. Натомість, якщо давати можливість пацієнту виговоритись, то це може з’ясувати ключові моменти для встановлення діа? нозу.

Найкраще використовувати так звані “відкриті запитання” (на них не можна відповісти тільки одним словом -“так” чи “ні”). Треба дозволити пацієнтові розповісти його історію, фокусуючи увагу насамперед на тому якё симптоматика впливає на його життя. Доцільно також з’ясувати, чого саме очікує пацієнт, відвідуючи лікаря.

Лікар повинен скеровувати розповідь пацієнта (“розкажіть-но більше про ...”) і водночас показувати своє зацікавлення та увагу шляхом схвального “гм” (гмукання), похитування головою чи підтакування. Врешті завжди треба переконатись, що пацієнт висвітлив усі свої проблеми. Типове запитання для цього:”А може Вас ще щось турбує?” Це запитання треба повторити декілька разів. Якщо хворий перелічує надто багато проблем, то треба з’ясувати, які саме з них є приорітетними.

Застосування згаданих прийомів зробить набагато ефективнішим розпитування пацієнта. Потрібно уникати втягування в доволі типові заключні звернення хворого типу: ”А до речі,лікарю...”

Реа? ування на емоції пацієнта

Лікарі доволі часто уникають заглиблюватися в психоло? ічні проблеми своїх пацієнтів, побоюючись відкрити “ящик Пандори” з безліччю скарг. Однак така позиція залишає хворого незадоволеним і може зумовлювати помилковість діа? нозу.

Треба послуговуватись мистецтвом спокійного реа? ування на розповідь пацієнта, щоб швидше налагодити довірливі стосунки. Прикладами таких технік є “відбиття”, “узаконення”, “підтримка”, “висловлення поваги та партнерства”. Усі ці техніки використовують не питання, а твердження. Відбиття означає заяву, яка висвітлює розуміння лікарем почуттів пацієнта (наприклад:”Я бачу, Ви дуже пригнічені!”). Такі слова заохочують хворого продовжувати сповідь. Серія схвальних коментарів лікаря під час розмови значно зміцнює довіру пацієнта до нього. Узаконення – це твердження, які дають зрозуміти хворому, що його відчуття є нормальними та зрозумілими (“А Ви знаєте, що багато людей себе почували б аналогічно за таких осбтавин!”). Підтримка – заява лікаря про його персональну готовність сприяти розв’язанню проблему (“Я тут для того, щоб допомогти Вам, Ви можете розраховувати на мене!”) Взірець партнерських заяв, які заохочують до співпраці: “Я б хотів почути про решту Ваших клопотів і потім ми разом сплануємо, як краще Вам допомогти”. Врешті, вислови поваги безпосередньо хвалять пацієнта за його позитивні зусилля (“Я вражений, як Ви даєте собі раду, незважачи на такі обставини!”)

Інформування та навчання пацієнта

Для уникнення ймовірного несприйняття хворими звістки про діа? ностовану в них Д запропоновано кілька страте? ій. Насамперед лікарі повинні щиро співчувати хворим із приводу їхніх соматичних страждань. Пацієнти, як звичайно, справді відчувають біль, втому або дивні відчуття. Тому варто їм говорити: “Я бачу, як Ви страждаєте, це, мабуть, дійсно важкий біль. Однак дані клінічного обстеження та лабораторних досліджень підтримують моє враження, що ці симптоми не пов’язані з серйозною медичною патоло? ією. Я гадаю, що Ви страждаєте на Д, яку нескладно вилікувати”.

Крім того завжди буває корисно запитати пацієнта: “А як Ви розумієте поняття “депресії?” Це дозволяє збагнути ставлення пацієнта та скоригувати його помилкові уявлення. Хворого треба запевнити, що Д є типовою розповсюдженою патоло? ією, яка до того ж добре піддається лікуванню.

CТРАТЕ? ІЯ ЛІКАРЯ ПРИ ПІДОЗРІ НА ДЕПРЕСІЮ

1.Загальні підходи до діа? ностики.

Вироблення настроженості. Оскільки депресивні розлади в практиці лікаря первинної допомоги трапляються так само часто, як і гіпертензія, то природнім є включення депресії до переліку нозологій, які підлягають обов’язковому диференціальному діагнозу, особливо, якщо симптоматика має незрозумілий характер. Важливо пам’ятати, що Д не є діа? нозом виключення: її можна діа? ностувати на підставі анамнезу, нагляду за пацієнтом та з допомогою різних методик і критеріїв. Знання таких факторів риску як жіноча стать, обтяжена спадковість, психічні розлади, спроби самогубства чи токсикоманії в анамнезі підвищує ймовірність правильного розпізнавання Д.

МИСТЕЦТВО ДІА? НОЗУ

При підозрі на Д завжди треба цікавитись настроєм пацієнта та його життєвою ситуацією. Добре починати фразою: “Я зауважив, що Ви виглядаєте трохи напруженим або дещо пригніченим” Після цього треба дати пацієнтові час на відповідь; це дає можливість хворому подумати, а лікареві виказати свій непідробний інтерес. Інші варіанти корисних запитань: “Коли Ви востаннє відчували втіху від якоїсь діяльності?” або “Багато осіб у ситуаціях, схожих на Вашу, почувають себе пригніченими, чи не відчуваєте й Ви себе отак?"

Іноді чудово спрацьовує повішений на стіні плакат з перерахованими симптомами Д. Багато пацієнтів вказують на нього, кажучи:” Це ж все точнісінько, як у мене!”

Фокусування уваги на психоло? ічних симптомах

Супутня соматична патоло? ія може ускладнювати процес діа? ностики Д, тому увагу треба зосереджувати на психоло? ічних симптомах Д. Шукайте ознаки ангедонії, низької самооцінки та надмірного відчуття провини або безвартісності життя.

Інклюзивність (включуваність) діагнозу

Якщо в первинного пацієнта виникають симптоми, які відповідають критеріям Д, то, як звичайно, їх треба специфічно лікувати, навіть якщо супутнє захворювання вносить свою лепту в загальну симптоматику.

ОБГОВОРЕННЯ ДІА? НОЗУ З ПАЦІЄНТОМ

Важливо з’ясувати погляди пацієнта на Д вже на початку розмови. Для цього можна просто запитати, що пацієнт думає, коли чує термін “депресія”? Потім треба гранично зрозуміло і точно скори? увати уявлення хворого, у тому числі й використовуючи спеціальні брошури, розраховані на пацієнтів.

Необхідно виявляти гнучкість в терміноло? ії і поясненнях. Помічено: багато хворих охоче сприймають тлумачення, що їхній стан є наслідком значного стресу, реакцією на низку життєвих ускладнень або результатом змінених біохімічних процесів в мозку. Іноді допомагає використання спеціальної терміноло? ії, такої як “біоло? ічні афективні розлади” або” хімічний дисбаланс”. При граничному скептицизмі хворого рекомендують застосовувати швидше “медичну модель” пояснень (хвороба – результат біохімічних змін у мозку), аніж психологічний підхід (пов’язання симптоматики з міжособовими труднощами або внутрішнім психічним конфліктом). Іноді буває корисно показати відповідний розділ з книги або використати питальника – шкалу депресії. Користь від психотерапії можна порівняти з порадами стосовно харчування у хворих на діабет.

Завше доцільно підтримувати у хворого виважений оптимізм. Цьому служить запевнення про добрий ефект специфічного лікування та про відсутність істотних наслідків від Д.

ПЛАНУВАННЯ ЛІКУВАННЯ

Ефективність лікування поліпшиться, якщо залучити пацієнта до складання плану терапії. Активне залучення хворого в цей процес забезпечує ясне розуміння мети, методів, альтернатив необхідного курсу терапії.

Поширеної нехіті щодо консультації у психіатра можна уникнути, заявляючи: “ Я б хотів дістати пораду від мого коле? и-психітра. Завдяки цьому я зможу краще спланувати Ваше лікування. Я прошу Вас прийти після консультації, щоб ми могли про все порозмовляти.” Часто доцільно залучити й родину хворого (особливо в осіб, схильних до суїциду) в діа? ностично-лікувальний процес.

Незважаючи на більший ефект комбінованого застосування антидепресантів та психотерапії, усе ж більшість пацієнтів надають перевагу проведенню виключно фармакотерапії. Окремі особи затято відкидають будь-які способи лікування. Таких пацієнтів треба пробувати переконати, але ліпше спочатку погодитись з їхньою позицією, визначаючи якийсь термін відстрочки, щоб вирішити питання про терапію. Коли погоджена дата мине, можна вернутись знов до оьговорення способу лікування.

Завжди прислуховуйтесь до думки пацієнта, погоджуючись на певні його ініціативи (наприклад, застосування вітамінів або курсів молитви) для досягнення швидшого одужання.

ВЕДЕННЯ ПАЦІЄНТА

У хворих на Д на початковій стадії захворювання рекомендуємо призначати щотижневі контрольні візити. Якщо це важко зробити, то принаймні, треба періодично порозмовляти з пацієнтом по телефону. Пацієнтів треба заохочувати звертатись до лікаря і між усталеним графіком відвідин, якщо виникають якісь неочікувані проблеми.

В лікуванні Д треба розрізняти побічні ефекти антидепресивної терапії та її лікувальний ефект. Часто, наприклад, седативні антидепресанти усувають істотний прояв хвороби – безсоння, однак цей побічний ефект лікування не треба вважати якимсь поліпшенням стану хворого. Дозування препарата треба підбирати таким чином, щоб майже всі симптоми хворого ре? ресували. З цією метою хворому корисно записувати щоденник свого самопочуття, який періодично обговорюють з лікарем.

Доцільно застосовувати всі можливі додаткові лікувальні заходи: психотерапію, усунення обтяжуючих факторів, відмова від зловживання ліками або алкоголем, регулярний прийом снодійних та деяких гіпотензивних препаратів. Під час кожного візиту до лікаря треба проводити коротке обговорення стану справ. Іноді є корисними ре? улярні аеробні вправи або - в пацієнтів з психомоторною загальмованістю - щоденні більш-менш тривалі контакти з іншими людьми.

Тривалість лікування

Нелікована велика Д в молодих осіб триває 9-12 місяців, а в старших віком – навіть довше. Тому рекомендуємо проводити лікування принаймні протягом 4-9 місяців після припинення симптоматики з метою зменшення риску рецидиву. Лікування здебільшого припиняють, поступово знижуючи дозу протягом кількох тижнів і постійно контактуючи з пацієнтом. У деяких пацієнтів (особливо тих, хто мав 3 і більше епізоди великої Д) потрібна постійна підтримуюча антидепресивна терапія.

Завжди зберігайте пильність щодо можливих суїцидів.



ФАРМАКОТЕРАПІЯ ДЕПРЕСІЇ

Загальні положення. Немає даних, які б свідчили, що котрийсь з антидепресантів переважає усі інші при ре? улярному тривалому прийомі в терапевтичних дозуваннях. Пересічна ефективність препаратів при лікуванні Д становить 70%. Із тих пацієнтів, що реа? ують на ліки, половина досягає повної ре? ресії симптоматики. Причому перший-ліпший препарат може викликати ремісію тільки в 40% випадків. Натомість 20-40% пацієнтів завжди є резистентними до адекватного антидепресивного лікування. Немає такого препарату, який був би ефективним для всіх хворих на Д. Навіть при довготривалому застосуванні ліків рецидиви трапляються у 20-30% хворих.

Прикметною рисою нових антидепресантів є їхня ліпша переносимість, у зв’язку з чим хворі рідше передчасно припиняють прийом ліків, крім того, навіть при передозуванні, ці препарати є менш небезпечними.

Класифікація

Раніше антидепресанти поділяли на 4 групи: трициклічні антидепресанти (ТЦА), інгібітори моноамінооксидази (ІМАО), селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) та інші. Натомість тепер видіялють 8 груп.

Табл.1. АНТИДЕПРЕСАНТИ

1. Трициклічні антидепресанти: іміпрамін, триміпрамін, амітриптилін, кломіпрамін, доксепін, дезипрамін, нортриптилін, амоксапін, мапротилін.

2. Інгібітори моноамінооксидази (ІМАО):

моклобемід, транилципромін, фенелзін.

3. Селективні інгібітори звортного захоплення серотоніну (СІЗЗС):

4. Інгібітори зворотного захоплення серотоніну/норадреналіну: венлафаксин.

5. Інгібітори зворотного захоплення катехоламіну: бупропіон.

6. a2-адренер? ічні анта? оністи: міртазапін.

7. Інгібітори зворотного захоплення серотоніну/ анта? оніст серотоніну 2a: тразодон.

8. Інгібітори зворотного захоплення норадреналіну та інгібітори зворотного захоплення серотоніну/анта? оністи серотоніну-2a: нефазодон.

Інгібітори моноамінооксидази (ІМАО):

Ці препарати застосовують з середини 50-х років. Вони пригнічують ензими, які відповідають за метаболізм нейромедіаторів допаміну, серотоніну та норадреналіну. Розрізняють селективні (фенелзін та транілципромін) неселективні (депреніл) ІМАО. Препарати цієї групи викликають важкі побічні ефекти (важка гіпотензія, інсульт, делірій). У зв’язку з вираженими інтеракціями (взаємодіями) з СІЗЗС рекомендують починати терапію з ІМАО після 14 днів перерви з моменту припинення прийому СІЗЗС.

Трициклічні антидепресанти.

Це традиційні препарати, які застосовують з середини 1950-х років. Тільки недавно їх почали широко витісняти СІЗЗС, як препарати вибору. Усі ТЦА, окрім триміпраміну, мають здатність блокувати зворотне захоплення як серотоніну, так і норадреналіну, а також багато інших рецепторів: a1-адренер? ічних, H1-гістамінових та допамінових. Блокування останніх і спричинює істотні побічні ефекти та токсичність ТЦА.

Амоксапін є гетероциклічним препаратом з клінічно вираженими значними допамін D2-анта? оністичними ефектами. Основна сфера застосування цього препарату - особи з депресією та психотичною симптоматикою.

Мапротилін є відносним тетрациклічним препаратом, іноді може викликати корчі.

При лікуванні СІЗЗС одночасне призначення ТЦА треба здійснювати з обережністю, застосовуючи низькі дози та моніторуючи ЕКГ.

Інгібітори зворотного захоплення катехоламіну

Бупропіон – єдиний антидепресант, що немає прямого впливу на зворотне захоплення серотоніну або серотонінові рецептори. Препарат викликає збудження ЦНС (нервозність, безсоння, іноді - психози та корчі). Його застосовують насамперед психіатри, особливо пацієнтам, які зазнали статевої дисфункції при прийомі СІЗЗС, а також при альцгаймерівській деменції, хворобі Гантін? тона та синдромі дефіциту уваги й гіперактивності.

Інгібітори селективного зворотного захоплення серотоніну.

Чотири антидепресанти-СІЗЗС - флуоксетин, сертралін, пароксетин та флувоксамін - мають різну хімічну структуру, однак усі селективно й виражено блокують зворотне захоплення серотоніну в синапсі. Пароксетин має порівняно виражені антихолінер? ічні властивості.

Час півіснування флуоксетину становить 24 години, його активний метаболіт, норфлуоксетін, має час півіснування 7-15 днів. Флувоксамін має час півіснування 15 годин, а пароксетин та сертралін - приблизно 1 день. Активний метаболіт сертраліну має час півіснуцівння 2 дні.

Жоден з СІЗЗС не є очевидно найефективнішим, пацієнти по-різному реагують на той самий препарат. Опубліковані дані свідчать, що після невдалого застосування препарату цієї групи, 42-71% пацієнтів, яких перевели на інший СІЗЗС, добре реагують на новий СІЗЗС.

Популярність СІЗЗС полягає в широті їхнього терапевтичного спектру. Ці препарати допомагають, крім депресії, також і при обсесивно-компульсивних, дисфоричних розладах пізньої лютеїнової фази та панічних приступах, сприятливо діючи й при булімії, анорексії, токсикоманіях, аутизмі та ожирінні.

Найчастішими побічними ефектами СІЗЗС є шлунково-кишкові симптоми (нудота, діарея, блювання, зниження апетиту), активація ЦНС (страх та безсоння) й сексуальні дисфункції. Початкове безсоння (у формі утрудненого засинання або передчасного прокидання) при лікуванні СІЗЗС вимагає зменшення дози або призначення седативних засобів.

Відносно рідкісними побічними ефектами при призначенні СІЗЗС є шкірні висипання, кровоточивість, екстрапірамідна симптоматика, облисіння.

Якщо припинити вживання СІЗЗС, то можуть виникати симптоми відміни (це частіше буває при використанні пароксетину, сертраліну та флувоксаміну): запаморочення, астенія, нудота, біль голови, депресія, страх, безсоння, парестезії, утруднена концентрація уваги тощо). Усі вони, як звичайно, зникають без додаткового лікування протягом 3 тижнів.

СІЗЗС призначають один раз на день, як звичайно, вранці з метою зменшення ризику безсоння. При появі симптоматики відміни впродовж дня, дозу препарату треба поділити і вживати частинами.

Інгібітори зворотного захоплення серотоніну/норадреналіну

Венлафаксин – єдиний антидепресант, що блокує зворотне захоплення як серотоніну, так і норадреналіну, зберігаючи крім того й серотонінер? ічні властивості. Препарат має низький ризик взаємодій з іншими медикаментами, часто є ефективнішим, ніж СІЗЗС у випадках тяжкої Д. У низьких дозах діє так само як СІЗЗС, у середніх – вплив на метаболізм обох нейромедіаторів є збалансованим. Натомість у високих дозах венлафаксин має найвираженішу дію на норадреналін, а також інгібує зворотне захоплення допаміну. Відтак допамінер? ічний та норадреналінер? ічний ефекти є дозозалежними.

Є дані, що антидепресивна дія венлафаксину починається набагато швидше, ніж інших ліків. Ефективність препарату є дозозалежною. При призначенні 225 мг на день антидепресивний ефект є вираженішим на 50%, ніж при дії СІЗЗС.

Венлафаксин є ефективним при вважких, резистентних до лікування Д, а також при панічних розладах.

Побічними ефектами є нудота (у 25% пацієнтів), яка при застосуванні мінімальних початкових доз (25 мг 2 рази на день), протинудотних засобів (цізаприд) та продовженні лікування поступово зменшується. Часто виникає тривожність та безсоння, іноді підвищується артеріальний тиск. Для цього препарату є типовим синдром відміни, тому рекомендують поступове зменшення дози.

Дозування: 75-375 мг на день за кілька прийомів. Для більшості хворих 75 мг на день є оптимальною початковою та підтримуючою дозою.

Серотонін-2А-анта? оніст - інгібітор зворотного захоплення серотоніну

До цього класу належить тільки тразодон. Його застосування обмежено значними побічними ефектами: вираженою сонливістю, ортостатичною гіпотензією та пріапізмом. Застосовують здебільшого в поєднанні з СІЗЗС для коригування безсоння, призначаючи по 25-100 мг перед сном.

Серотонін-2А-антаёоніст та інгібітори зворотного захоплення серотоніну-норадреналіну

Нефазодон є анало? ом тразодону, однак не впливає на статеву функцію, зумовлює лише мінімальні седативні ефекти та гіпотензію, добре нормалізуючи сон. Препарат змінює передачу сертоніну двома шляхами: блокує 5-HT2a рецептори та інгібує захоплення серотоніну.

Препарат зумовлює швидше усунення страху та збудження, аніж СІЗЗС чи ТЦА, терапевтичний ефект у чутливих до препарату пацієнтів після усунення гострої симптоматики зберігається досить довго. Нефазодон має виражену аналь? етичну дію, може комбінуватися з опіатами та бути корисним при лікуванні а? ресивності й схильності до суїцидів, панічних та передменструальних дисфоричних розладах.

Ефект препарату є дозозалежним, однак дозу необхідно титрувати. Нефазодон в першу чергу рекомендують для осіб з Д та високою тривожністю або ажитованістю (збуудженням), розладами сну й побічними статевими ефектами внаслідок дії СІЗЗС.

Найчастіші побічні ефекти (нудота, сонливість, розлади зору, закрепи) зменшуються, якщо продовжувати лікування. Зрідка виникає безсоння та брадикардія.

Дозування: починають з 50-100 мг два рази на день. Оптимальне дозування складає 300-600 мг денно. Літні, ослаблені пацієнти, особи з погіршеною функцією печінки повинні починати прийом з нижчих дозувань, поступово збільшуючи дозу препарату. При переході з СІЗЗС на нефазодон рекомендують починати з 50 мг двічі на день для зменшення частоти побічних ефектів.

a2-Адренер? ічні анта? оністи

Міртазапан (ремерон) є тетрациклічним антидепресантом особливої структури (походить з міансерину). Дія препарату викликає вивільнення норадреналіну та серотоніну, а також блокаду гістамінових, серотонінових 5-HN2a та 5-НТ3 - рецепторів. Абсорбція міртазапіну не залежить від прийому їжі. При зниженні функцій нирок та печінки час напіввиведення препарату подовжується (в нормі - 20-40 годин). Основним показом для призначення є середньої важкості та тяжкі депресивні стани.

Частота припинення прийому пацієнтами складає 17% (як у СІЗЗС). Найчастішими побічними ефектами є сонливість, підвищення апетиту та ваги, які з часом зменшуються. Є незначний ризик виникнення нейтропенії (2%) та агранулоцитозу (0,08%), які зазнають спонтанної ремісії після відміни препарату.

Дозування: міртазапін призначають раз на день перед сном, починаючи з 15 мг.

Підтримуюча доза становить 30-45 мг.



ДОДАТОК:



Табл. ПОБІЧНІ ЕФЕКТИ АНТИДЕПРЕСАНТІВ*

Препарат
П О Б І Ч Н І Е Ф Е К Т И

Центральна нервова система
Серцево-судинна система
Інші

Антихолінер? ічні2
Сонливість
Безсоння/ збудження
Ортостатична гіпотензія
Серцеві аритмії
Шлунково-кишкові розлади
Збільшення ваги (понад 6 кг)

Амітриптилін
4+
4+
0
4+
3+
0
4+

Дезипрамін
1+
1+
1+
2+
2+
0
1+

Доксепін
3+
4+
1+
4+
3+
1+
3+

Іміпрамін
3+
3+
1+
4+
3+
1+
3+

Нортриптилін
1+
1+
0
2+
2+
0
1+

Протриптилін
2+
1+
1+
2+
2+
0
0

Триміпрамін
1+
4+
0
2+
2+
0
3+

Амоксапін
2+
2+
2+
2+
3+
0
1+

Мапротилін
2+
4+
0
0
1+
0
2+

Тразодон
0
4+
0
1+
1+
1+
1+

Бупропіон
0
0
2+
0
1+
1+
0

Флуоксетін
0
0
2+
0
0
3+
0

Пароксетін
0
0
2+
0
0
3+
0

Сертралін
0
0
2+
2+
0
1+
2+

ІМАО
1+
1+
2+
2+
0
1+
2+

10= відсутній або трапляється рідко 1+ 2+ 3+ градації частоти 4+ =відносно типовий; 2 Сухість в роті, порушення зору, затримка сечовипсукання, закрепи






Табл. ФАРМАКОЛО? ІЯ АНТИДЕПРЕСАНТІВ *

ПРЕПАРАТИ
Терапевтичні дозування (мг/день)
Середній час напіввиведення (годин)
Потенційно фатальні інтеракції (взаємодії) з іншими ліками

ТРИЦИКЛІЧНІ

Амітриптилін
73-300
24 (16-46)
Протиаритмічні, ІМАО

Кломіпрамін (анафраніл)
73-300
24 (20-40)
Протиаритмічні, ІМАО

Дезипрамін
73-300
18 (12-50)
Протиаритмічні, ІМАО

Доксепін
73-300
17 (10-47)
Протиаритмічні, ІМАО

Іміпрамін
73-300
22 (12-34)
Протиаритмічні, ІМАО

Нортриптилін
40-200
26 (18-88)
Протиаритмічні, ІМАО

Протриптилін
20-60
76 (54-124)
Протиаритмічні, ІМАО

Триміпрамін (сурмонтіл)
73-300
12 (8-30)
Протиаритмічні, ІМАО

ГЕТЕРОЦИКЛІЧНІ

Амоксапін (асендин)
100-600
10 (8-14)
ІМАО

Бупропіон
225-450
14 (8-24)
ІМАО (імовірно)

Мапротилін (лудіоміл)
100-225
43 (27-58)
ІМАО

Тразодон
150-600
8 (4-14)
---------

Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну

Флуоксетин (прозак)
10-40
168 (72-360)
ІМАО

Пароксетин
20-50
24 (3-65)
ІМАО

Сертралін (золофт)
50-150
24 (10-30)
ІМАО

Інгібітори моноамінооксидази (ІМАО)

Ізоскарбоксазид
30-50
невідомо
Вазоконстриктори, декон? естанти, меперидин та, імовірно, інші наркотики

Фенелзін
45-90
2 (1,5-4)
Вазоконстриктори, декон? естанти, меперидин та, імовірно, інші наркотики

Транілципромін
20-60
2 (1,5-3)
Вазоконстриктори, деконгестанти, меперидин та, імовірно, інші наркотики



Цит. За: “Depression Guidenline Panel. Depression in Primary Care, Detection, Diagnosis and Treatment." Quick Reference Guide for Clinicians, Number 5. Rockville, MD. U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Reserach. AHCPR Pulication No. 93-0552. April 1993.

Коротий виклад підготував Володимир СЕМЕНІВ.


HOME PAGE Go at the top of the page



A cura di Geko Sistemi