Клініка та терапія

ТРЕНІНГ СУСПІЛЬНИХ НАВИКІВ В РЕАБІЛІТАЦІ

Х.Р. БОГУТА, Г.Р. ЛІЛІКОВИЧ, О.О. ФІЛЬЦ


ТРЕНІНГ СУСПІЛЬНИХ НАВИКІВ В РЕАБІЛІТАЦІЇ ПАЦІЄНТІВ З ХРОНІЧНИМИ ПСИХІЧНИМИ РОЗЛАДАМИ
Кафедра психіатрії та психотерапії ФПДО Львівського державного медичного університету

Реабілітація психічно хворих за своїм значенням не повинна поступатися фармакологічному лікуванню. Основною метою є повернення психічно хворих в суспільство, надання їм можливості реалізувати індивідуальні потреби та життєві прагнення. Зрозу- міло, що обсяг реабілітаційних заходів, необхідний кожному пацієнтові, повинен бути підготовлений індивідуально, верифікований в процесі реабілітації і пристосований до актуальної ситуації. Більшість хворих, котрі знаходяться на лікуванні в психіатрич- них лікарнях, потребують реабілітації. З літератур- них даних відомо, що близько 20% осіб знаходяться в психіатричних стаціонарах внаслідок суспільних причин (відсутність квартири, сім™ї, матеріальні труднощі і т. п.). Існує необхідність максимальної ресоціалізації цих пацієнтів, підготування їх до виписки з стаціонару, повернення до суспільства. Основні проблеми тутЉ це: 1) в психіатричних стаціонарах домінують біологічні методи і недостатньо використовуються психо- соціальні методики; 2) працетерапія, яка в минулі роки була добре розвинена, на сьогоднішній день практично не існує; 3) недостатня кількість денних стаціонарів і низький рівень позалікарняної психіатричної допомоги; 4) внаслідок того, що в багатьох випадках відстань від лікарні до місця проживання хворого стано- вить кількадесять кілометрів, практично відсутні співпраця з сім™ями пацієнтів, а також лікування в режимі денного стаціонару; 5) практично відсутня допомога психічно хворим з боку суспільних організацій. Враховуючи вищеперелічені проблеми, реабіліта- ційні заходи необхідно розпочинати з дій, які не потребують значних фінансових інвестицій, але будуть сприяти послідовній активізації пацієнтів в особистій, соціальній сферах. На сьогоднішній день існують різні моделі реабілітації. Ми зупинимося на моделі, яка лежить в основі тренінгу суспільних навиків, а саме на моделі навиків. Ця модель виникла з праць Anthony і його спів- працівників у США. Згідно з нею метою реабілітації є «допомога пацієнтові з психічними розладами засвоїти фізичні, інтелектуальні та емоційні навики, необхідні для життя при мінімальній допомозі осіб і організацій, котрі професійно займаються опікою. Цієї мети можна досягнути, розвиваючи навички пацієнта. Міркою її реалізації є зміна поведінки пацієнта» (Anthony, 1977). Пропонується процес розвитку навиків на трьох рівнях: а) визначення ступеню браку навиків, який робить неможливим гармонійне функціонування в сус- пільстві; б) окрема оцінка кожного навику на даний момент і визначення бажаного рівня функціонування; в) інтервенція, скерована на усунення розбіжності між актуальним і бажаним рівнем навиків, яка проводиться за розробленою реабілітаційною програмою. Перевага тренінгу навичок, як реабілітаційного підходу, полягає в тому, що він враховує функціону- вання в різних сферах, дозволяє індивідуально оці- нювати пацієнта, а також використовує практичні середники для реалізації поставленої мети; в моди- фікованій формі пацієнт оцінюється в контексті його середовища і суспільних ролей (Liberman, 1988). Тренінги суспільних навиків були запроваджені нами в практику у 1995 році на базі 3-го клініко- діагностичного відділення Львівської обласної державної психоневрологічної лікарні. Це стало можливим після того, як ряд працівників кафедри та відділення пройшли стажування у відділенні психіатричної реабілітації Інституту психіатрії та неврології в Варшаві. До участі в тренінгах залучалися пацієнти, які страждали психічними захворюваннями з несприятливим прогредієнтним перебігом. Пацієнти Љ виключно чоловічої статі, з тривалістю захворю- вання мінімум п™ять років; кількість попередніх госпіталізацій коливалася від 4 до 26. У всіх пацієнтів, які були закваліфіковані до реабілітації тренінгом суспільних навиків, спостерігалися значні дефіцити в суспільному функціонуванні, що супроводжувалися узалежненням від медичного персоналу та родичів. На певному етапі хвороби саме це становило основну проблему пацієнта, попри досягнуту за допомогою нейролептиків значну редукцію психотичних проявів. Всі реабілітаційні заходи варто розпочинати поступово Љ від встановлення терапевтичного кон- такту, допомоги у сформулюванні проблеми психоло- гічного характеру. Для досягнення цієї мети проводи- лися заняття індивідуальні та групові, на початку короткотривалі, з поступовим збільшенням тривало- сті і частоти занять (максимум Љ щоденно, протягом 1-2 годин). Групові заняття проводилися двома терапевтами, які мають середню медичну освіту. При виникненні ускладнень з формулюванням проблеми психологічного характеру проводилися індивідуальні заняття з лікарем-психіатром, або з психологом. Час, потрібний для встановлення терапевтичного контакту між терапевтом і пацієнтами є індивідуальним для кожної групи, і є необхідною умовою для переходу до наступного етапу реабілітації. На цьому етапі рекомендується використання біхевіоральних тренін- гів. В нашій клініці проводяться тренінги, які вперше були впроваджені у клініці професора Р. Лібермана в Лос-Анжелесі. Тренінги суспільних навичок охоплюють: Љ тренінги самообслуговування: тренінг особистої гігієни та зовнішнього вигляду, кулінарний, тре- нінг практичних навиків і бюджетний; Љ тренінг активної участі в особистому фармако- логічному лікуванні і розпізнаванні в себе ранніх хворобливих проявів; Љ тренінг ведення розмови та вирішення проблем і тренінг, який готує до працевлаштування. Тренінги суспільних навичок мають чітко вста- новлену схему проведення. Це директивні методики, в яких систематично використовуються такі техніки: відігравання ролей, моделювання, позитивне підси- лення і зворотній зв™язок, активна підтримка пацієн- та, підказки та домашні завдання. Тренінги охоплюють навики з усіх сфер суспіль- ного життя, необхідні для самостійного функціо- нування. Тематика тренінгів, послідовність проведення і динаміка роботи повинні відповідати індивідуальним потребам кожного пацієнта. Тому нами розроблялися індивідуальні програми участі в тренінгах, які періодично переглядалися і, відповідно до отриманих результатів, видозмінювалися. Заняття проводяться в групах з 6-8 пацієнтів, тривалість заняття Љ 45 хвилин. Варто докладніше зупинитися на принципах, спільних для всіх тренінгів, які гарантують досягнен- ня позитивного ефекту: 1) створення атмосфери довіри і ліквідація факторів, які можуть спровокувати виникнення почуття небезпеки; 2) тренінги суспільних навиків можна розпочинати після зникнення гострих психотичних проявів, наявність яких робить неможливим встановлення логічного контакту з пацієнтом. Хронічні психо- тичні прояви не є протипоказом для участі в групо- вій роботі, крім випадків, коли вони є причиною виражених порушень концентрації уваги; 3) проблеми пацієнта потрібно формулювати в опе- ративних категоріях, використовуючи банальні приклади з щоденного життя. Шукаючи опти- мальне вирішення складної ситуації, слід врахову- вати потенційні можливості пацієнта, який хоче вирішити свою проблему; 4) пацієнт завжди повинен отримувати чіткі інструк- ції і детальне роз™яснення кожного етапу тренінгу; 5) потрібно пам™ятати про необхідність отримання зворотньої інформації від пацієнтів, навчаючи їх при цьому формулювати свої думки чітко і ясно; 6) регулярна оцінка досягнень в тренінгах дозволяє пристосувати програму і темп її реалізації до акту- альних можливостей кожного пацієнта; 7) генеральним принципом терапевта є застосування позитивного підсилення. Більшість пацієнтів протягом життя отримувала, в основному, нега- тивні оцінки, які з часом стали сприйматися байду- же, і тому старанне та вміле використання пози- тивних стимулів мотивує до подальшої роботи. Більш докладну інформацію на цю тему можна отримати з книжки «Тренінг суспільних навиків в реабілітації пацієнтів з психічними розладами», яка була видана в 1995 році у Варшаві в серії «Бібліотека соціального працівника». Пацієнти, які досягли певного рівня суспільної активності і в майбутньому планують повернутися до активної професійної діяльності, мають можливість вдосконалити навики під час тренінгу, який називається тренінгом повернення до активної професійної діяльності. Під час цього тренінгу пацієнти набувають та поглиблю- ють навики отримання інформації про вільні робочі місця, навики вміння коротко і стисло відповідати під час телефонної розмови, а також домовитись про зустріч з евентуальним керівником майбутнього місця роботи. Головним завданням цих тренінгів є змен- шення бар™єру емоційного стресу, котрий супрово- джує пошуки нового робочого місця. Ці тренінги мають особливе значення для пацієнтів із зниженою психічною стійкістю. В жовтні 1998 року, маючи чотирирічний стаж проведення тренінгів суспільних навиків, ми зверну- лися до польських колег з проханням провести супер- візію тренінгових занять. Отримана, в цілому, висока оцінка роботи та деякі рекомендації замотивували нас до подальшої праці в цьому напрямку. Ефективність реабілітації тренінгами суспільних навиків можна визначити в категоріях впливу реабілітаційних інтервенцій на клінічний стан пацієнта і його суспільне функціонування. Показники ефективності: 1. Госпіталізації Љ кількість, частота і тривалість госпіталізацій часто використовуються як показ- ник ефективності. Проте госпіталізацію не можна однозначно розцінювати як ознаку невдалої реабілітації. Часто госпіталізація може бути спро- вокована відсутністю соціальної допомоги, індиві- дуальною думкою спеціаліста, як теж бажанням сім™ї відпочити від пацієнта, складною економіч- ною ситуацією і т.п. Тому під час аналізу даних, які стосуються госпіталізації, необхідно відрізняти госпіталізації, спровоковані переліченими вище причинами від госпіталізацій, спровокованих загостренням симптоматики. 2. Працевлаштування Љ це важливий показник ре- абілітації, тому що при праці на одному місці мінімум від 6 до 9 місяців можна думати про зменшення залежності пацієнта і про покращення його суспільної адаптації. Але цей показник в значній мірі залежить від домінуючих економіч- них та політичних умов і тому може спровокувати неадекватну оцінку реабілітаційних дій. Більш надійним показником є здатність реабілітованого ввійти в роль працівника, утримання її, конструк- тивна активність в середовищі, яке є найбільш сприятливим. 3. Клінічна картина Љ покращення психічного ста- ну, контроль над хворобливими проявами, обме- ження суїцидальної поведінки пов™язані з дотри- манням лікарських рекомендацій, кількістю та якістю доступних систем підтримки, конструктив- ним виконанням розпорядку дня. Цей показник в значній мірі віддзеркалює загальний рівень реабілітації. Однак не можна виключати вплив середовища, важливі життєві події, а також спон- танні ремісії в перебігу хвороби. 4. Суспільне функціонування Љ досягнений рівень суспільної адаптації і її тривалість є важливими показниками ефективності реабілітації. Важливою є також зміна ставлення пацієнта до хвороби і зміна самооцінки. Необхідно пам™ятати, що перераховані показники на сьогоднішній день не є досконалими і тому їх результати слід обережно інтерпретувати зниженою психічною стійкістю. ЛІТЕРАТУРА 1. Ekdawi M.Y., Conning A.M. «Rehabilitacja psychia- tryczna. Љ Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie, 1995. 2. Meder J. Trening umiejetnosci spolecznych w rehabilitacji zaburzen psychicznych. Љ Warszawa: Wydawnictwo Naukowe SCHOLAR, 1995. 3. Liberman R.P. Social skills training for psychiatric patients.//Psychology Praktioner Guidebooks. Љ Pergamon Press, 1989. 4. Wing J.K., Haileway A.U. Evaluating a community psychiatric service. Љ London: Oxford University Press, 1972. Тренинг общественных навыков в реабилитации пациентов с хроническими психическими расстройствами Х. Р. Богута, А.Р. Лиликович, А. О. Фильц Треннинг общественных навыков Љ специфический метод воздействия, адаптированный для лечения и реабилитации пациентов с неблагоприятным течением психических заболеваний. После завершения треннинговых занятий отмечается положительная динамика уровня общего функционирования. The training of social skills in the rehabilitation of patients with chronic mental disorders. Ch. Bohuta, A. Lilikovich, A. Filts The training of social skills is a specific method of influence compatible with the treatment and rehabili- tation of patients with unfavourable course of mental diseases. After the completion of the training course positive dynamics of general functioning is being observed.


HOME PAGE Go at the top of the page



A cura di Geko Sistemi