Клініка та терапія

ПАРАНОЯ, ГОМОСЕКСУАЛЬНІСТЬ ТА ОРАЛЬНІ ПОi

М.М. МУЧНИК


ПАРАНОЯ, ГОМОСЕКСУАЛЬНІСТЬ ТА ОРАЛЬНІ ПОРУШЕННЯ
НДІ психічного здоров™я ТНЦ РАМН, м.Томськ, Росія

Психоаналітична концепція параної починає фор- муватися в найбільш ранніх працях Зигмунта Фройда. У 1887 році він описує проекцію як основ- ний захисний механізм при параної. При цьому про- екція розглядається як первинний захист з винесен- ням назовні джерела незадоволення (Freud S., 1887). Згодом, проаналізувавши відому автобіографію Пауля Шребера, Фройд запропонував теорію, за якою параноя з™являється внаслідок заперечення гомосексуальних схильностей і подальшої проекції (Freud S., 1911).Неприйнятні на свідомому рівні гомосексуальні тенденції заперечуються, заборонене для мужчини почуття «Я люблю його» заміщується протилежним почуттям «Я не люблю його, а ненави- джу», а згодом через проекцію відбувається заміна на «Це не я ненавиджу його, а він ненавидить мене», «Не я хочу оволодіти ним, а він хоче оволодіти мною, переслідує мене». При еротоманічному маяченні забо- ронене почуття «Я люблю його» заміщується почут- тям «Я люблю її», а згодом Њ через проекцію Њ «Вона любить мене». «В психоаналітичній літературі була висунута думка про те, що пацієнти, які страждають параноєю, борються з інтенсифікацією своїх гомосексуальних схильностей Њ факт, що вказує на нарцистичний вибір об™єкту. Ця інтерпретація отримала подальший розвиток: переслідувачем є хтось, кого пацієнт любив в минулому. Синтез цих двох положень необхідно привів би нас до висновку, що переслідувач повинен бути тої ж статі, що й переслідуваний» (Freud S., 1915). Широко поширений погляд про те, що клінічні спостереження не підтверджують гіпотезу, висунуту Фройдом, оскільки значна кількість маячних хворих не виявляє гомосексуальних схильностей, а більшість гомосексуальних особистостей не виказують симпто- мів параної (Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж., 1994). Однак, ці заперечення не є для нас достатньо пере- конливими. Параноя з™являється саме внаслідок того, що пацієнти не можуть вільно виявити свої гомосексуальні схильності. Якби вони їх реалізову- вали, не маючи при цьому почуття вини і докорів сумління, механізми заперечення і проекції були б зайвими. Крафт-Ебінг Р. (1886), виділяючи 4 ступені набутої «схильності до власної статі», два останніх позначив як «стадію переходу до параноїдального сексуального перетворення» і «параноїдальне сексу- альне перетворення». Крафт-Ебінг посилається на Геродота, який описав «скіфське безумство», котре виявлялося у переодяганні скіфів у жіночий одяг і супроводжувалося явною гомосексуальною поведін- кою. Ф. Капріо (1962) серед ілюстрацій чоловічого і жіночого гомосексуалізму наводить випадки пара- ної. В його клінічних спостереженнях привертає увагу певна послідовність психопатологічної симпто- матики. На перший план виступають маячні пережи- вання, однак в процесі психоаналізу хворі «прига- дують» історію свого гомосексуального становлення (Каприо Ф., 1995). Це підтверджує припущення Фройда, що маячення зобов™язане своєю владою елементові історичної правди, який воно привносить з витісненого минулого (Freud S., 1937). Капріо вважає очевидним, що психоз виникає внаслідок «сексуальної вини», яка була, в свою чергу, викли- кана гомосексуалізмом, а параноїдні відчуття «переслідування» чи «нападу ззаду» переважають серед людей, що страждають від гомосексуальних витіснень (Каприо Ф., 1995). Відомо достатньо прикладів, які відповідають цій психоаналітичній концепції параної. Одним з най- відоміших в психіатричній літературі є «випадок вчи- теля Вагнера», описаний R. Gaupp. Вагнер мав обтя- жену спадковість (двоє родичів хворіли шизофре- нією), з дитинства виявляв ознаки «тривожно-пара- нояльної психопатії з рисами сензитивності». В пубертаті якийсь час був дуже побожним. У віці 27 років після акту содомії з™явилася відраза до самого себе, виникли маячні ідеї ставлення Њ вважав, що мешканці села, в якому він викладав, сміються над ним. Протягом 12 років неодноразово змінював місце проживання, всюди наштовхувався на «знущаль- ницьке» ставлення оточуючих. У віці 39 років вирі- шив їм помститися, на світанку підпалив село, яке ще спало, стріляв по людях, що вибігали з будинків. Після того протягом 24 років знаходився у психіатричній лікарні. У нього відзначалося мегало- манічне маячення, яке поєднувалося з маяченням переслідування. Вважав себе «другим Шіллером», звинувачував відомих письменників у плагіаті; вважав, що його ненавидять не лише літератори, але й багато інших людей. Характерно, що аналізуючи цей випадок, R. Gaupp виносить параною за рамки ендогенного процесу, показуючи «психологічну зрозумілість» переживань, які поєднуються з психотравмами і дегенеративною спадковістю. Таким чином, виявлення гомосексуаль- ного контексту за R. Gaupp робить «психологічно зрозумілими» навіть найбільш яскраві і безглузді маячні розлади аж до парафренного рівня. Зворушений цією історією, Генріх Гессе у 1919 році досліджує природу параної в повісті «Кляйн і Вагнер», інтуїтивно наближаючись до гомосексуаль- ної проблематики. У повісті Кляйн втікає з сім™ї і закінчує життя самогубством, щоб вберегти від себе і не вбити дружину, дітей, кохану жінку. В самого Гессе період написання «Кляйн і Вагнер» припадає на час трагічного розпаду його сім™ї і передує часові проходження аналізу в 1921 році у К. Юнга. «Гомосексуальна» концепція параної була постій- ним об™єктом полеміки і перевірок. Г. Блюм в огляді експериментальних досліджень, спрямованих на ви- явлення зв™язку між параноєю і гомосексуальністю з проміжковою змінною у вигляді проекції, наводить дані про те, що 47% з групи госпіталізованих парано- їків виявляють очевидну гомосексуальність. При обстеженні 50 параноїків на «чоловічість-жіночість» тестом Термена-Майлза результат виявився подібним до показників пасивних гомосексуалістів. Багато даних підтверджують зв™язок між параноєї і гомо- сексуальністю, особливо результати методики «Кар- тинки Чорниша» і ознаки гомосексуальності Уілера в тесті Роршаха (Блюм Г., 1996). Сучасна ситуація характеризується розчару- ваннями у спробах створення вичерпної концепції чи узгодження різних підходів. Відзначається пере- важання казуїстичних повідомлень у цій сфері досліджень. Клінічна реальність постійно дає таку кількість переконливих підтверджень існування психодинамічних зв™язків між маячними розладами і гомосексуальністю, що дослідники не можуть це ігнорувати (Urbach J. R. et al, 1992; Boast N., Coid J., 1994; Mann J., Foreman D. M., 1996). Опора на казуїстичний матеріал є, на наш погляд, одним із найбільш продуктивних підходів до проблеми, яку розглядаємо, і у цьому повідомленні зроблена спроба його здійснити. Фройдівська концепція параної в різні періоди доповнювалася і модифікувалася. В. Тауск у своїй роботі «Про апарат впливу при шизофренії» доводив, що апарати впливу є проекціями власного тіла, особ- ливо статевих органів. Великого поширення набув інший напрямок, створений в рамках об™єкт-теорії Fairbairn W. R. D. і Klein M. У «Переглянутій психопатології» Fairbairn (1941) виділяє 3 стадії психічного розвитку. На першій стадії інфантильної залежності немовля повністю залежить від матері, і першопочаткове ставлення до неї не є амбівалентним. Однак, неминучий досвід фрустрації веде до шизоїдної позиції, під час якої Его розщеплю- ється на 3 частини: центральне Его, лібідне Его і антилібідне Его (внутрішній диверсант). Лібідне Его і антилібідне Его пов™язані з двома протилежними сприйняттями грудей: як об™єкта, що приймається (побуджує), і як об™єкта, що відкидається (відкидає). На думку Фейрбейрна, шизофренія і депресія етіоло- гічно пов™язані із порушеннями розвитку на цій стадії, в той час як неврози, до яких він відносить і параною, пов™язані із порушеннями на другій стадії Њ стадії Квазінезалежності, коли дитина досягає часткової незалежності, маніпулюючи об™єктами, створеними в період шизоїдної позиції, котрі приймаються і відкидаються нею. При цьому дитина може вико- ристовувати «параноїдний захист», коли об™єкт, що приймається, уявляється всередині, інтерналізується, а об™єкт, що відкидається, уявляється ззовні, екстерналізується. При цьому немовля ідентифікує себе з хорошим об™єктом, але вважає, що само воно підлягає переслідуванню з боку поганого об™єкта. Таким чином, параноїдна тривога служить захистом від сепараційної тривоги (Райкрофт Ч., 1995). Суб™єкт рятується від симбіотичного поглинання, але ціною стає страх переслідування. Ця концепція, у певному стосунку, відповідає по- зиції Фройда: на першому плані залишається меха- нізм проекції з винесенням назовні «поганого» об™єк- та, що відкидається, проте об™єкти, якими маніпулює дитина, виникають на першій стадії розвитку, стадії інфантильної залежності (що відповідає оральній стадії за Фройдом). Таким чином, в концепції Фейрбейрна показаний зв™язок між архаїчними пору- шеннями, які виникають на першій стадії розвитку, і пізнішими розладами. М. Кляйн вважає, що витоки параноїдних тен- денцій формуються в перші місяці життя немовляти, коли дитина не відрізняє своє Его від оточуючого світу. Основу об™єкт-стосунків складає ставлення до матері і її грудей. Груди, які приносять задоволення, є «хорошим об™єктом», а фруструючі є «поганим об™єктом». Таке розщеплення грудей повинно захис- тити психіку від визнання того, що любов і ненависть спрямовані на один об™єкт. Імпульси гніву, спрямо- вані на об™єкт, приписуються самому об™єктові, що в свою чергу породжує страх перед об™єктом, фантазії переслідування. Ці переживання Мелані Кляйн описує термінами «параноїдна тривога» і «параноїдна установка» (paranoude einstellung). Окрім розще- плення суб™єкт використовує проекцію своїх деструк- тивних імпульсів на поганий об™єкт, який перетво- рюється на «переслідувача». Параноїдна позиція є першою спробою справитися з інстинктом смерті. М. Кляйн вважає, що саморуйнівні потяги дитина проектує на об™єкт (Klein M., 1959). В нормі пара- ноїдну позицію повинна змінити депресивна, коли дитина усвідомлює, що її любов і ненависть спря- мовані на один об™єкт (матір); дитина усвідомлює свою амбівалентність і прагне захистити матір від власної ненависті, здіснити репарацію, відновлення зруйнованого внутрішнього об™єкта (Klein M., 1959). В «Аналізі обсесивного неврозу шестирічної дів- чинки» М. Кляйн, зустрічаючи параноїдальні пере- живання дитини, відзначає приховані гомосексуальні схильності (вони виявляються в іграх і фантазіях), проте вважає, що вони «нашаровуються на ще глиб- ше, надзвичайно сильне почуття ненависті у стосунку до матері, закорінене у її ранньому Едиповому ком- плексі та оральному садизмі» (Кляйн М., 1995). Викладаючи концепцію Мелані Кляйн, Жиль Дельоз називає перші об™єкт-стосунки «театром жорстокості» і з вражаючою натуралістичною метафоричністю описує його: «В цьому театрі грудне немовля з найпершого року життя відразу є і сценою, і актором, і драмою. Груди і все тіло матері не лише розпадаються на хороший і поганий об™єкти, але й агресивно спустошуються, розсікаються на частини, розсипаються на крихти та їстивні шматочки. Інтроєктування цих часткових об™єктів у тіло дитини супроводжується проектуванням агресивності на ці внутрішні об™єкти і ре-проектуванням цих об™єктів на материнське тіло– Природним продовженням оральності є канібалізм і анальність. В останньому випадку часткові об™єкти Њ це екскременти, які пучать тіло матері так само, як і тіло дитини. Частинки одного завжди переслідують друге, і у цій відразливій суміші, яка складає Стаждання грудної дитини, переслідуваний і переслідувач Њ завжди одне» (Дельоз Ж., 1969). У пропонованому дослідженні була зроблена спроба розглянути можливості використання психо- аналітичних концепцій при аналізі маячних розладів. В основу роботи була покладена така гіпотеза: витіснені гомосексуальні імпульси беруть участь у формуванні структури маячних розладів; ця струк- тура відображає певні етапи розвитку, пов™язані із гомосексуальною фіксацією; регрес до раніших фаз розвитку призводить як до зменшення питомої ваги гомосексуальних переживань чи їх специфічної трансформації, так і до зміни структури психозу. Припускалося, що залежно від характеру і важкості психічних розладів в структурі психопатологічних переживань поряд з гомосексуальними тенденціями повинна наростати значимість ранніх об™єктних порушень. При цьому гомосексуальними тенденціями вважалися реальні гомосексуальні епізоди, гомосек- суалізм в структурі маячення чи іншої психопатоло- гічної симптоматики, виразні гомосексуальні символи в структурі маячення, сновидіннях, поведінці чи даних проективних тестів (досліджувалися малюнки хворих, дані ТАТ і тесту Роршаха). Аналогічним чином рангувалися розлади ранніх об™єкт-стосунків: від рудиментарних оральних символів, виявлених шляхом інтерпретації даних проективних тестів, до виражених розладів, представлених у змісті маячних переживань. Завдання дослідження полягало у вивченні характеру гомосексуальних тенденцій у маячних хво- рих; їх інтерпретацій; місця серед інших психодина- мічних параметрів; співвідношення із структурними та клінічними особливостями психотичної симптома- тики. З цією метою було проведено психоаналітичне, клініко-психопатологічне та експериментально- психологічне дослідження всіх хворих мужчин, які страждають маячними розладами і протягом 6 місяців поступили для лікування у відділення клінік НДІ ПЗ. Вік був обмежений рамками від 20 до 50 років. Дослідженню не підлягали хворі з вираженою органічною патологією, зниженим інтелектом, вираженими афективними розладами. У підсумку групу дослідження склали 30 пацієнтів, середній вік яких 34 роки. 24 пацієнти мали діагноз параноїдної шизофренії, 6 пацієнтів Њ хронічного маячного розладу. Гомосексуальні тенденції були несимволічно представлені у фабулі маячення у 8 пацієнтів (26,6%; 7 пацієнтів страждали шизофренією, 1 Њ хронічним маячним розладом); в символічному вигляді вони виявлені в маячних висловлюваннях у 10 чоловік (33,3%). 17 пацієнтів (56,6%) виявили витіснені гомосексу- альні переживання в проективних тестах, в символіч- ному змісті сновидінь або в поведінці, не пов™язаній з маяченням. Таким чином, гомосексуальні тенденції виявлялися, як мінімум, у двох, з вказаних, сферах в більшості обстежених. Лише у 8 пацієнтів з 30 не вдалося виявити жодних переживань гомосексуаль- ного характеру. Оральні порушення виявлялися в маніфестному змісті маячення у 5 чоловік (16,7% Љ усі з діагнозом «шизофренія»); в символічному змісті маячення (у вигляді висмоктування енергії, переслідувань з боку жінок, отруєнь і т. д.) Њ у 8 пацієнтів (26,6%; 7 з діагнозом «шизофренія», 1 Њ «маячний розлад»); в символічному змісті поведінкових розладів (агресія щодо матері, немаячні порушення харчової поведінки та ін.) і за даними проективних тестів Њ у 13 чоловік (9 Њ шизофренія, 4 Њ хронічний маячний розлад). Відмінності у характері і глибині психотичної симптоматики були пов™язані з формою вияву і вираженістю гомосексуальних тенденцій, а також з тим, як вони поєднувалися з оральними порушен- нями, проте, в тому чи іншому вигляді, гомосек- суальні переживання виявлені у 73%, у 43,3% вони поєднувалися з оральними розладами. Методи та інтерпретації, які дозволили отримати такий високий, як для безвибіркового дослідження, показник (73%), проілюстровані приведеними нижче клінічними прикладами. Хворий Б., 46 років, інженер. Завжди відзначався вираженим егоцентризмом, конфліктністю, дратівли- вістю, схильністю до сутяжних реакцій. Сім™я розпа- лася незабаром після укладення шлюбу з ініціативи хворого, якого не влаштовувала необхідність присвя- чувати себе сімейним проблемам, відволікаючись від улюблених занять. Жив один, почуваючись при цьому комфортно. Успішно займався винахідниць- кою діяльністю, мав багато патентів. Весь вільний час присвячував конструюванню легких літальних апаратів, керував секцією авіамоделювання. Користу- вався великим авторитетом у хлопчиків, які відвіду- вали цю секцію. Початок захворювання Њ у віці 40 років. Під час статевого акту з одною із знайомих жінок відчув, що в мить оргазму з нього «була висмоктана» енергія. Почував себе спустошеним і знесиленим. Зрозумів, що його здоров™ю завдана непоправна шкода. Незаба- ром після цього почав відчувати вкрай неприємні болючі прояви печії і тиску в області прямої кишки та заднього проходу. Звертався до хірургів і прокто- логів. Проходив усі можливі обстеження. Патологія не була виявлена, але у зв™язку з наполяганнями хво- рого, переконаного у наявності важкого захворювання, йому проводилася різноманітна терапія і, на певному етапі, він домігся проведення операції. Будь-яке лікування давало пацієнтові тимчасове полегшення, та незабаром симптоматика поновлювалася і кожного разу причиною своїх страждань пацієнт вважав лікарів, що лікували його останніми. Писав безліч скарг, наполягав на судових розглядах. Зневірившись у можливостях медицини, робив власні спроби у боротьбі з хворобою. Домігся на роботі виділення окремого кабінету для того, щоб мати можливість безперешкодно у суворо визначений час робити собі масаж області ануса та прямої кишки з допомогою олівця. Щоб запобігти охолодженню і «продуванню» заднього проходу та пахвини, пошив ватяний комбінезон, який одягав, виходячи на вулицю, поверх ділового костюма навіть в літню спеку. В період чергового загострення погодився з рекомендаціями лікарів звернутися до психіатрів. На тлі нейролептичної терапії в стаціонарі стан швидко покращився, зникли неприємні відчуття. Хворий схвильовано розповідав про появу замість болю «невизначено-радісного відчуття в малому тазі». Висловлював вдячність лікуючому лікареві-мужчині, відзначаючи, що ніхто з хірургів не зміг йому так допомогти. Незабаром після виписки зрозумів, що цей психіатр «проводив над ним експеримент», внаслідок якого він позбувся сексуальної енергії. Почав переслідувати лікаря: виступав з антипсихіатричними гаслами, виношував плани вбивства лікаря, зробив спробу фізичного нападу. Гомосексуальні імпульси цього пацієнта виразно виявляються у фабулі іпохондричного маячення. Він стурбований областю заднього проходу і прагне домогтися від інших маніпуляцій у цій області або робить їх сам. Розлади сприйняття, тілесні сенсації символічно зображають пасивний гомосексуальний акт. Гомосексуальні імпульси виявляються також в проек- ціях, які визначають стосунки з іншими людьми, і в труднощах вибору гетеросексуального об™єкту. Гомосек- суальні схильності спершу знаходять задоволення в переносі на лікаря і у пов™язаних з ним фізичних, сенестопатичних відчуттях. Згодом вони перетворю- ються на паранояльну симптоматику, де лікар звину- вачується у нанесенні шкоди, а хворий перетворюється на переслідувача і месника. Внутрішня цензура приму- шує використовувати символи, які шифрують гомосек- суальні імпульси. В структурі психозу відсутні прямі висловлювання гомосексуального змісту, страхи та ідеї стосунку, пов™язані з гомосексуальною темою. Оральні переживання представлені рудиментарно (відчуття «відсмоктування енергії» партнеркою під час статевого акту). Гомосексуальна пасивність символічно розігру- ється в іпохондричному психозі і поєднана з підкрес- леною незалежністю та автономністю способу життя. Сила анальної фіксації і рудиментарність оральних переживань утримують симптоматику на паранояль- ному рівні, не дозволяючи досягти параноїдного рангу. Відчуття «анальної загрози», втілене в іпохон- дричне маячення, поступово доповнюється ідеями переслідування та експериментування над хворим. Внаслідок формується хронічне політематичне систе- матизоване маячення паранояльної структури з іпохондричною, персекуторною і кверулянтською фабулами та позицією «переслідуваного пересліду- вача». Протягом усього багаторічного психозу маячні ідеї хворого зберігають відносну правдоподібність, відзначаються зв™язністю та послідовністю, відсутні безглузді, неможливі, фантастичні висловлювання, розірваність мовлення і дезорганізація поведінки. Розлади сприйняття у вигляді тілесних сенсацій виникали лише на висоті психозу і були повністю пов™язані з основними маячними переживаннями. За межами маячної фабули поведінка хворого зали- шалася впорядкованою і адекватною; він продовжу- вав успішно функціонувати і зберіг попередній со- ціальний статус. Такий стан відповідає критеріям маячного розладу і не дає підстав для діагностування шизофренії. Наступний випадок ілюструє таке ж поєднання клінічних та психодинамічних характеристик. Цей випадок важливий тим, що була отримана широка інформація по проективних тестах, яка підтвердила інтерпретацію клінічних даних. Хворий А. Н., 44 роки, за спеціальністю водій і механік, не одружений (гетеросексуальних зв™язків не мав, пригадує лише 2 випадки платонічної закоха- ності), тривалість захворювання Њ 8 років, кількість госпіталізацій Њ 8, інвалід 2-ої групи по психічному захворюванню, діагноз Њ параноїдна шизофренія. Скарг не має, стверджує, що зараз почуває себе добре, хоча й помічає, що оточуючі стежать за ним, відзначає неприємні відчуття в області спини і «голо- си» у вигляді «непристойних», хульних думок, які виникають супроти його волі. Під час обстеження поводиться пасивно, постійно потребує стимуляції, старанно виконує завдання, але не справляється з жодним з тестів, які вимагають самостійної роботи (пояснює це тим, що нічого не приходить до голови, акуратно повертає цілком нерухані чисті бланки запитальників). Описуючи своє дитинство, хворий стверджує, що не любив матір, яку характеризує як жорстоку і дратівливу жінку (незакінчені речення: «Я люблю свою матір, але ми з нею вороги»), і мав близькі стосунки з батьком. На сьогоднішній день, тими ж словами, що й 9 років тому, коли поступив вперше, хворий з теплом описує свої стосунки з батьком, згадує, як той брав його з собою на роботу, дозволяв потриматися за кермо і навіть вести машину. Початок хвороби пов™язаний з ситуацією, коли начальник пацієнта почав його «переслідувати». Пацієнт працював в той час водієм і механіком, що асоціюється із сталими спогадами-фантазіями про дитинство, коли близькість з батьком виявлялася в тому, що той дозволяв хворому бути «водієм» у його машині. Ці фантазії майже дослівно перегукуються зі сном Кляйна (Гессе Г., 1919), в якому Кляйн їде з кимось, хто керує автомобілем, видирає у того кермо, б™є його в живіт і запитує себе: «Проте– кому, власне, наніс цей удар? Хто був той незнайо- мий водій, хто сидів поруч з ним за кермом машини? Він не міг пригадати ні обличчя, ні постать Њ пригаду- валося лише якесь відчуття, якийсь неясний загаль- ний настрій– Хто б то міг бути? Хтось, кого він поважав, за яким визнавав право розпоряджатися його, Кляйна, життям, кого терпів над собою і кого все ж потай ненавидів, кому врешті дав штурхана в живіт. Може, його батько? Чи хто-небудь з його начальників? Чи– чи, нарешті, це я?» Характерним є перехід в цьому пасажі з третьої особи на першу («чи, нарешті, це я?»). Слід відзначити, що епізоди «в машині» вражаюче часто зустрічаються при маячних розладах. Машина відповідає за асоціації, пов™язані з керівництвом, переслідуванням, символізує чоловічу силу. Повертаючись до анамнезу А. Н., відзначимо, що начальник «переслідує» нашого пацієнта «з рев- нощів». Дружина начальника на демонстрації якось особливо дивилася на пацієнта. «Всі помітили це». «Я люблю його» (батьківську фігуру) зміщується на «Я люблю її» (дружина начальника), згодом Њ через проекцію Њ на «Вона любить мене». Пере- слідування з боку начальника виявляється своєрідно: той піклується про здоров™я пацієнта, влаштовує йому путівку до санаторію («щоб вони не зустріча- лися на святковій демонстрації»), присилає до нього лікаря. Тобто переслідування «маскується» під лю- бовне, батьківське піклування. «Хвороба» пацієнта супроводжується своєрідними болями внизу спини, які поєднуються з неприємними запахами; він скаржиться на те, що руки чути екскрементами (акту- алізація анальних еротичних фантазій). «Переслі- дування» з боку начальника призводять до того, що хворому доводиться змінити декілька місць праці; всюди він зустрічається з ворожістю оточуючих; він отримує інвалідність, повернувшись у трикутник стосунків з батьками. При наступних госпіталізаціях відзначалися голоси, які наказували йому вбити пле- мінників; щоб не здійснити це, робив спроби самогуб- ства, завдавав собі численні ножові поранення, нама- гався застрелитися з батькової мисливської рушниці. Відзначав вороже ставлення до нього з боку ото- чення, боявся отруєння. За останні три роки процес стабілізувався. Хворий жив з батьком, отримував допомогу за інвалідністю, займався сільським господарством, інколи відвідував клуб любителів шахів, грав у футбол. Теперішнє загострення, за словами хворого, викликане тим, що батько після смерті матері (настала три роки тому) вирішив одружитися. Пацієнт негативно зреагував на це, дуже переживав і заборонив батькові зустрі- чатися з «нею» у них вдома. Реалізоване бажання нарешті залишитися з батьком поставлене під загрозу, що актуалізувало дитячу травму і викликало заго- стрення. Дані проективних тестів підтверджують інтер- претації анамнезу. При обстеженні методикою ТАТ привертає увагу постійне прокручування двох фабул, які можна назвати «Чоловік і дружина сваряться» та «Самотня хвора людина». Перша тема: «Чоловік з дружиною посварилися, дружина вмовляє чоловіка, щоб він залишився»; «Щось сталося, якесь з™ясування стосунків: чоловік, дружина, коханка, але залишиться він з дружиною»; «Схоже на жінку. Багато їй хтось неприємностей завдав. Чоловік чи коханий мужчина. Вона плаче»; «Чоловік куражиться; його вмовляє, мабуть, жінка. Погані думки у нього, видно, життя не ладиться в нього. Алкоголік, хоче кинути, але не може. Ці жіночі руки, все їм вдасться» і т. д. В ряду цих асоціацій виразно виступає тема подружжя, яке свариться, фантазії про розлучення, якого не сталося. Ці фантазії відповідають фабулі першого параноїдного нападу (стосунки між А., начальником і його дружиною), яка не втратила своєї актуальності до сьогоднішнього дня, і дитячому неусвідомлюваному бажанню розлучення батьків. Другий ряд: «Хвора людина прийшла на кладо- вище. Він прощення у Бога просить. Він хвора люди- на»; «–Людина відчинила вікно, пітьма у нього, стало світло, йому погано, він викинутися хоче, у нього думки погані, щось погане у нього сталося. Один в пітьмі сидить»; «Людина хвора лежить. Зна- хар робить те, щоб йому повернулося здоров™я. Нерухома хвороба» (Згадаємо начальника, що піклу- вався про здоров™я хворого.); «Людина психічно хвора, на канат лізе, роздягнувся. Він одумається. Можливо, у нього голоси, можливо. Ви так думаєте. Він видивляється щось, стежить за своїми друзями. Може, пляшку йому принесуть, не принесуть йому пляшку» (Тут сам герой стежить з висоти за іншими мужчинами). У кожній з цих асоціацій з™являється герой, з яким ідентифікує себе пацієнт: хвора людина, з суїци- дальними фантазіями, страждає «нерухомою» хво- робою, про нього піклується якийсь мужчина, сам герой також стежить за мужчинами (переслідуваний перетворюється на переслідувача). Особливий інтерес становить пуста картка. Паці- єнт не має з нею ані найменших ускладнень, миттєво реагує Њ «це футбольний матч, хотів би я його поди- витися». Пуста, чиста картка, на яку хворий може спроектувати що завгодно Њ це світ без жінок, чоло- віча гра. Від античних часів з чоловічими спортив- ними змаганнями поєднували гомосексуальні стосун- ки, котрі в певні історичні періоди навіть заохочува- лися. Таким чином, за результатами проективних тестів можна припустити, що пара, яка свариться, свідчить про фантазії маленького хлопчика, якому хотілося зайняти місце матері поряд з батьком (негативний Едипів комплекс) і котрий фантазував на тему розлучення. Згодом ці фантазії втілилися у маячну фабулу (начальник і його дружина) й призвели до загострення в теперішньому часі. Себе пацієнт ідентифікує з самотньою хворою людиною. Його пасивність в цьому контексті можна розглядати не лише як прояв вольових розладів. Її символічне значення Њ прагнення до пасивно-жіночої позиції, яку він і зайняв в сім™ї після смерті матері і яка зараз перебуває під загрозою. Слід відзначити, що за його гомосексуальними тенденціями так само стоять порушення ранніх об™єкт-стосунків. Нагадаємо одну з інтерпретацій картинок ТАТ: «Людина психічно хвора, на канат лізе, роздягнувся. Він одумається. Можливо, у нього голоси, можливо. Ви так думаєте. Він видивляється щось, стежить за своїми друзями. Може, пляшку йому принесуть, не принесуть йому пляшку». Тут виявляється прямий зв™язок між темою пересліду- вання та оральної залежності. Слід відзначити, що два брати нашого пацієнта страждають алкоголізмом (обидва були жонаті), один з них примусово ліку- вався. Зі слів хворого цей останній був «любим- чиком» матері. Пацієнт вважає, що вона не любила його, був самотній в сім™ї і непомітний. Таким чином, можна припустити, що усі троє синів перебували у симбіотичній, інфантильній залежності від матері, але при розщепленні Его у двох виявилося сильнішим лібідне Его (побуджуючий і приймаючий об™єкт), а у нашого пацієнта Њ антилібідне Его, «внутрішній диверсант» (об™єкт, що відкидається і відкидає). Переважаюча ненависть оральної фази визначила форму Едипового комплексу, схильність «відкидати» жінок. Маячне прагнення повбивати племінників відображає і дитячі деструктивні фантазії стосовно самих братів, і прагнення знищити те, що символізує їх вдалий зв™язок з об™єктом, котрий приймає (дітей). Привертає увагу жарт пацієнта про те, що голоси, які чує хворий, є плодом фантазії психолога-жінки. Голоси можна розглядати як результат інтерналізації «поганого» об™єкта. Наявність голосів «всередині го- лови» є одним із діагностичних критеріїв шизофренії. З психоаналітичного погляду голоси всередині Њ ре- зультат оральної інкорпорації, поглинання. (Голоси, які чує хворий, це думки матері, які він всмоктав.) Характерно, що при психозах органічної або істерич- ної природи близькі за змістом голоси майже ніколи не чуються всередині. Більш зріла психіка суб™єкта, який відрізняє своє Его від зовнішнього світу, котрий виразно відчуває Его-межі, дозволяє проекції перебігати більш безпечно, спокійно. Поганий об™єкт, погані голоси Њ безперечно ззовні, від них можна захиститися втечею, відмовою від їжі, скаргами у вищі інстанції і т. д. Жах переживання хворого на шизофренію полягає в його беззахисності від «пога- ного» об™єкта. Р. Ленг описує це переживання як страх «поглинання» (Leing R. J., 1973). При пара- ноїдній шизофренії метафоричний вираз «внутрішній диверсант» набуває особливого значення: він (груди) не просто поглинає суб™єкта (проекція власного прагнення опустошити), але й руйнує його зсередини. Влазить до нього в груди як потворна стара баба (фантазія пацієнта, яка буде описана нижче). Гомосексуальні переживання пацієнта (так само як і в першому випадку) очевидні, але представлені в структурі психозу символічно. Дії і висловлювання не мають прямого гомосексуального змісту. Вони мають своє вираження в структурі маячної фабули, пов™язаної з дитячими гомосексуальними та едипаль- ними фантазіями, в тілесних сенсаціях та нюхових розладах, у відсутності гетеросексуальних стосунків. Цей випадок вирізняється тіснішим зв™язком гомосексуальних витіснень з порушеннями ранніх об™єктних стосунків. Маячення переслідування, засноване на гомосексуальних імпульсах, також має хронічний, систематизованиий характер. Фабула маячення не виходить за межі стосунків з начальни- ками і не втрачає зовнішньої «реалістичності», а пове- дінка хворого зберігає певну впорядкованість протя- гом багатьох років. Проте ця впорядкованість є формальною. Порушення самоідентифікації, пов™я- зане з оральним і симбіотичним досвідом, призводить до глибоких порушень функціонування в соціальній, професійній та сексуальній сферах. Це призводить до появи симптомів, які відображають фундаменталь- не порушення структури «Я», Его-меж. «Чужі дум- ки» в голові хворого, що нав™язують йому сторонню волю, аутоагресивна безглузда поведінка Њ все це виводить переживання хворого за межі «психологіч- но зрозумілого», надає їм відтінку вичурності й наближає їх до розладів шизофренічного кола. Хворий К., студент технічного ВУЗу, 22 роки, має обтяжену спадковість: старші брат і сестра страж- дають шизофренією. Захворів несподівано: вранці прокинувся з «прострілом» в області ануса і зрозумів, що вночі, коли він спав, був згвалтований батьком. Стверджує, що справжній батько не міг таке вчинити, це зробив батько, який «приснився», але «сон пере- йшов у реальність». Оточуючі знають, що пацієнт згвалтований, сміються над ним, тому хворий уникає контактів, покинув навчання, зробив кілька суїци- дальних спроб. У цьому випадку витіснені гомосексуальні фан- тазії прорвалися у сновидіння і одночасно «перейшли в реальність» маячних переживань. Несвідоме не задовільнилося реалізацією своїх імпульсів в снови- дінні і втілилося в психозі. Мабуть, гомосексуальні схильності на генетично сприятливому грунті повинні були в одну мить перескочити паранояльний рівень, відразу досягнувши психотичного рангу. Цей випадок відрізняється від двох попередніх прикладів тим, що в ньому гомосексуальні переживання несимво- лічно представлені в маячній фабулі. Тілесні сенсації, які в наведених вище прикладах інтерпретувалися пацієнтами іпохондрично, тут прямо вказують хво- рому на пасивну гомосексуальну роль. Слід підкрес- лити, що в формі маячення реалізувалися не лише гомосексуальні імпульси, а й едипальні переживання, які підлягали ще глибшому витісненню. Маячення виступає не як символічне вираження гомосексуаль- них витіснень і захист від них, а як «затоплення свідомості» несвідомими імпульсами. Це супроводжу- ється втратою «відчуття реальності», втратою гра- ниць між сном і явним, між реальними фігурами і образами фантазій, відкритістю внутрішнього світу оточуючим людям. Можна констатувати виражене шизофренічне забарвлення психотичних симптомів, що підтверджується наростаючою відмежованістю, порушенням соціального функціонування, ауто- агресією. Наведені нижче приклади ілюструють ще глибші й архаїчні розлади. Пацієнт Н. стверджує, що на нього впливає штуч- ний супутник, який списує з його мозку інформацію і вкладає нову, не дозволяє йому бачити і ходити, стягує ступні. Захворів п™ять років тому, чув у голові чоловічий голос і відчував дію гіпнозу, відчував стис- нення і розширення серця, коли в його душу вклада- ли то сум, то радість. «Вони викликали» безглуздий вчинок: пацієнт напав на родича, щоб смоктати його пеніс. Відчув, що перетворюється на іншу людину, зрозумів, що навколо «підставні люди», «дещо має особливий сенс»: хворі видають звук смоктання, мор- щать чоло і ніс, цим натякають на те, що зневажають його за те, що смоктав член. Чує осуд, всередині голови голос Бога. Вважає, що мати також зневажає його. При наступних госпіталізаціях на перший план стала виходити агресія на адресу матері. Був озлобле- ний, під час огляду побив медсестру, розбив їй губу. Виганяв матір з кімнати, відмовлявся від їжі, постій- но курив. Стверджував, що батько підбурив матір проти нього. Відчував, що від матері йде отруйний запах, від якого йому темніє в очах і підходить нудо- та. Відрубав на нозі пальці, тому що мати труїла його газом. Повертав до стіни телевізор і вмикав його на повний голос, оскільки вдома хтось встановив камери. Стверджував, що про нього говорять по радіо і телевізору, що за нього проголосувала вже половина країни, він вирахував систему виведення країни з кризи. Під час останнього поступлення був особливо озлобленим, погрожував, що вб™є батьків, скаржився, що в голову входять пітьма й маячення: «Ніби бабка сидить на колінах і влізає в груди». У цього пацієнта виразно помітно, як розвиток симптоматики супроводжується злиттям гомосек- суальних та оральних переживань. Початок психозу пов™язаний з впливом мужчини і гомосексуальним актом, який має оральний характер. Ця оральна скла- дова відразу стає домінантною («хворі видають звук смоктання»). Змішуються груди і пеніс, анальні та оральні фантазії, батько засуджує голосом Бога зсе- редини, мати труїть жахливими запахами ззовні, гидке смоктання переслідує його, тілесні переживан- ня стають настільки нестерпними, що призводять до самопошкодження. Фінальна галюцинація Њ на колінах дитини стара баба, яка залазить в її груди Њ згущення проекції та інтроекції. Тут слід відзначити два найбільш суттєвих момен- ти. В структурі психотичних переживань присутні не просто ідеї гомосексуального змісту, а прямі дії, що реалізують гомосексуальні імпульси (на витіснення і проекцію вказує чоловічий голос, що «примусив» пацієнта напасти на родича). Другий момент Њ це відзначене злиття гомосексуальних, анальних та оральних фантазій. При цьому оральні проблеми і переживання, що вказують на порушення ранніх об™єктних стосунків, виступають на перший план. Пов™язана з цим картина психозу характеризується уривчастістю, несистематизованістю і мінливістю маячних ідей, що відзначаються скрайньою безглуз- дістю, вичурністю, фантастичністю. Розгорнутий син- дром психічних автоматизмів, переживання впливу, масивні розлади сприйняття псевдогалюцинаторного характеру вказують на те, що зачеплені глибинні структури Я», що супроводжується відчуженням тілесних та психічних функцій, повним порушенням ідентифікації аж до ідей метаморфози, паралогічністю висловлювань, парадоксальністю, безглуздістю та ім- пульсивністю вчинків. У цьому випадку діагноз шизо- френічного процесу не викликає сумнівів. Аналіз наведених випадків ілюструє закономір- ності, які були виявлені для усієї обстеженої групи хворих. Під час дослідження проводилася формалі- зація ряду психодинамічних та клінічних параметрів. Враховувалися такі характеристики як систематизо- ваність маячення, безглуздість, вичурність, фантас- тичність чи «правдоподібність» маячної фабули, представленість симптомів «першого рангу», впоряд- кованість чи дезорганізованість поведінки, наявність емоційної згладженості і формальних розладів мис- лення. Оцінювалися зміст та рівень несвідомих ім- пульсів, що виявляються в психозі, сфери поведінки і висловлювань, інтерпретації яких дозволяли отри- мати уявлення про характер несвідомого. Отримані дані підтвердили запропоновану гіпо- тезу. Наявність гомосексуальних витіснень у хворих з маячними розладами є не випадковою знахідкою, а виявляється більше ніж у половини у випадковій вибірці стаціонарних маячних пацієнтів. Характер несвідомих гомосексуальних пережи- вань тісно пов™язаний з формуванням маячної фабули та поведінкою хворого. Хворі з маячними розладами, що відзначалися сталістю, систематизованістю, обмеженістю певним колом фабул та життєвих ситуацій, відносною «прав- доподібністю» і впорядкованою поведінкою за ме- жами маячної фабули у більшості випадків мали такі психодинамічні характеристики: 1. Несвідомий матеріал, який виявлявся в снови- діннях, фантазіях, поведінці, психотичних розла- дах і т. д. був представлений анальним та гомо- сексуальним змістом. 2. Анальні та гомосексуальні імпульси виявлялися лише в символічній формі. Навіть на висоті психозу у висловлюваннях та діях хворих не виявлялося пряме вираження гомосексуального змісту. Цей факт може бути інтер- претований як свідчення глибокого і ефективного витіснення, а хронічний маячний розлад (критеріям якого відповідають описані стани) є захисним меха- нізмом, що оберігає свідомість від нестерпних ім- пульсів. В міру наростання в картині маячного психозу ознак несталості, безглуздості, приєднання поведінко- вої та емоційної дезорганізованості, появи симптомів відчуження та розладу «Я» (психічні автоматизми, ідеї впливу та контролю) на перший план виступали інші психодинамічні характеристики: 1. В структурі доступного для інтерпретації несвідомого матеріалу переважали переживання, пов™язані з порушенням ранніх об™єктних стосун- ків, які відповідають оральній фіксації. 2. Гомосексуальні та анальні імпульси, нерозривно пов™язані з оральними, виражалися в структурі психозу прямо Њ як зміст маячних ідей, вербаль- них галюцинацій чи як імпульсивні дії гомосексу- ального характеру. Таким чином, маячний психоз, що відповідає критеріям шизофренічного розладу, неефективно виконував захисну функцію символізації гомо- сексуальних та інших несвідомих імпульсів. ЛІТЕРАТУРА 1. Blum G. Њ Блюм Г. Психоаналитические теории личности. Њ Москва: КСП, 1996.Њ247 с. 2. Boast N., Coid J. Homosexual erotomania and HIV infection Br. J. Psychiatry, 1994.ЊJun, 164 (6).Њ P. 842-846 3. Caprio F. (1962) Њ Каприо Ф. Многообразие сексу- ального поведения.ЊМосква: Артания, 1995.Љ 352с. 4. Deleuze G. (1969) Њ Делез Ж. Логика смысла. Њ Москва: 1995.Њ298 с. 5. Fairbairn W. R. D. (1941) Њ A Revised psychopatology of the Psychoses and Psychoneuroses. Њ International Journal of Psychoanalysys, 22, pp. 250-279. 6. Freud S. (1887) Aus den Anfangen der Psychoanalyse, 1887-1902, London, Imago, 1950, 118-124. 7. Freud S. (1911) Psychoanalytishe Bemerkungen uber einen autobiographisch beschriebenen Fall von Paranoia (Dementia paranoides). Њ The Standard Edithion of the Complecte Psychological Works of Sigmund Freud, 24 vol., London, Hogart Press, 1953-1966, 59-65. 8. Freud S. (1915) Studienausgabe, S. Fischer Verlag, Fr. A. M., Bd. 7, 1973, s. 207-216. 9. Freud S. (1937) Њ Фрейд З. Конструкции в анализе. Њ Московский психотерапевтический журнал, 1997, 3, с. 5-14. 10. Gaupp R. (1938) Krankheit und Tod des paranoischen Massenmorders Hauptlehrer Wagner. Eine Epikrise. Z. Gts. Neurol. Psychiat., 163, 48. 11. Hesse H. (1919) Њ Гессе Г. Последнее лето Клингзора: Повести. Њ Москва: 1986. Њ 192 с. 12. Krafft-Ebing R. (1886) Њ Крафт-Эбинг Р. Половая психопатия с обращением особого внимания на извращение полового чувства: Пер. с нем. Њ Москва: 1996. Њ 591 с. 13. Klein M. (1932) The Psycho-Analysis of Children, Hogart Press, London. 14. Klein M. (1952) Some theoretical conclusions regard- ing the emotional life of the infant.ЊDevelopments in psycho-analysis. London: Hogart Press. 206, n. 2. 15. Leing R. J. (1973) Њ Лэнг Р. Д. Расколотое «Я»: Пер. с англ. Њ СПБ, 1995.Њ352 с. 16. Mann J., Foreman D. M. Homo-erotomania for a delusional parent: erotomania with Capgras and Fregoli syndromes in a young male with learning difficulties J. Intellect Disabil. Res., 1996. Њ Jun; 40 (Pt 3). Њ P. 275-278. 17. Tausk V. (1919) Uber die Entstehung des «Beeinflussungs-apparates» in der Schizophrenie. Int. Ztschr. F. Psa 5, 1-33. 18. Urbach J. R., Khalily C., Mitchell P. P. Erotomania in an adolescent clinical and theoretical considerations J. Adolesc., 1992. Њ Sep; 15 (3). Њ P. 231-240. Паранойя, гомосексуальность и оральные нарушения М. М. Мучник Данная статья является итогом исследований, в которых была предпринята попытка рассмотреть возможности использования психоаналитических концепций при анализе бредовых расстройств. Предметом проверки являлась теория Фрейда и его последователей, согласно которой паранойя появляется в результате отрицания гомосексуальных наклонностей и последующей проекции. На клинических примерах рассматриваются: характер гомосексуальных тенденций у бредовых больных; их интерпретации; место в ряду других психодинамических параметров; соотношение со структурными и клиническими особенностями психотической симптоматики.


HOME PAGE Go at the top of the page



A cura di Geko Sistemi