Клініка та терапія

ДВА ПІДХОДИ ДО СИСТЕМАТИКИ ПСИХІЧНИХ РОЗi

В сучасній психіатричній будівлі Љ якщо розгля- дати її не за поділом на національні школи і не в дзеркалі амбіцій тих чи інших інституціональних середовищ Љ співіснують два підходи до розуміння та систематики психічних розладів: біологічний і психогенетичний. Найяскравіше це відображає перед- мова до першого видання оксфордського підручника з психіатрії під редакцією Т. Хезлема, де автор так характеризує ситуацію 80-х років: «Протягом бага- тьох років психіатрія страждала від двох уявлень, що виключають одне одного, і кожне з яких є одна- ково шкідливим. З одного боку, це ідея про те, що психіатри повинні працювати в клініках для душевно хворих, ізольованих від суспільства щільно зачине- ними дверима, пацієнти яких приречені на довічне ув™язнення, тому що всі вони, як сказав би міщанин, є «вар™яти з довідками»... Іншим скрайнім уявленням є спроби зобразити психіатра у вигляді бородатого психоаналітика та кушетки Љ мішені для гумористів усього світу. Цей образ, постійно підсичуваний найбільш ексцентричними послідовниками Фройда, є так само шкідливий, як і перший, оскільки при- пускає, що «психіатр» Љ це просто синонім «психо- аналітика», і що все лікування в психіатрії тою чи іншою мірою зводиться до лікування балачками». Те, що далі автор однозначно висловлюється на користь одного з цих підходів і в другому виданні вказує, що його «raison d™etre», тобто життєва пози- ція, схиляється до медичної моделі, суті справи не змінює. Бо навіть в найбільш ортодоксальних і «кла- сичних», біологічно орієнтованих підходах до психіатрії психодинамічні корені багатьох груп розладів Љ а вірніше, всіх «функціональних хвороб» Љ надто міцно проросли в симптоматику і «розуміння» усього corpus psychiatricum. Наведу ще два коротких приклади, які ілюструють цю ситуацію вже в 90-х роках. Kaplan H. J. і Sadock B. J. в останніх виданнях чи не найобширнішого на сьогодні синопсису психіатрії починають розгляд теорій психо-соціогенезу шизофренії з доволі докладного коментаря саме психоаналітичної концепції [2]. У грунтовному базовому підручнику психіатрії ні- мецькомовного «простору» під редакцією H.-I. Moeller, G. Laux, A. Deister (1995) [3] психодинамічний підхід коментується всюди, де в «етіології» чи патогенезі пси- хічного розладу значну роль відіграють психосоціальні фактори, тобто Љ починаючи від шизофренії і далі в напрямку до межових та невротичних станів. Те, що в колишній радянській і теперішній вітчиз- няній психіатрії психодинамічний підхід і досі ще мало представлений, слід розглядати радше як «арте- факт спадкоємства» анти-аналітичної ідеології, і ми бачимо, що цей артефакт-недолік швидко долається публікаціями перекладів психодинамічно орієнто- ваної літератури. Отже, співіснування двох базових підходів до розуміння і систематизації психічних розладів Љ медико-біологічного (т.зв. об™єктивного) і психодина- мічного (т.зв. суб™єктивно-інтерпретативного), можна було б вважати тривіальним фактом, за одним лише «але». Це «але» стосується спроб аналізу самого факту співіснування вказаних двох підходів. Саме одній із таких спроб і присвячена ця робота. Клінічний, описово-класифікаційний підхід. Цей підхід, як відомо, базується на первинному уявленні, що всі психічні розлади є хворобами головного мозку, а відтак, можуть бути еквіфінально зредуковані до тих чи інших порушень в одній або декількох системах «рецепторних сімей» [4], і далі Љ до ушко- джень генетичної матриці організму. Ця традиція виводиться з двох джерел сучасної клінічної психі- атрії: нозологічної континентально-європейської школи, об™єднаної символом медичного підходу Љ іменем Е. Крепеліна 1 , і феноменологічного, тобто описово-психопатологічного «бачення» та пояснення симптомів і синдромів психічних порушень, найпов- ніше представленого символом К. Ясперса (Allge-meine Psychopathologie 1913-1975) 2 [5]. У схемі клінічно-психопатологічного бачення і пояснення психічних хвороб їх розпізнавання (діагностика) і впорядкування (систематика) базу- ються на такій послідовній схемі: 1) Якомога докладніший опис окремих ознак психіч- ного страждання Љ скарг або реєстрованих пору- шень поведінки та адаптації. Акцентом тут є зовнішні прояви Љ прояви, які за таким описом зміг би впізнати та ідентифікувати кожний на- вчений цьому психіатр. Цей рівень називається феноменологічно-дескриптивним і його завданням є представити феноменологічну картину (образ) розладу. В центрі уваги тут перебуває ознака пси- хічного розладу Љ симптом. Наприклад: настир- ливі думки, спогади, сумніви, схеми і т.д. 2) Симптом розглядається як такий знак, який при даному розладі повторюється з імовірною регу- лярністю, тобто є закономірним. За умови повто- рюваності симптому в багатьох спостереженнях цю закономірність називають патологічною і мають на увазі, що знак-симптом є «природнім» фактом, а відтак Љ «об™єктивно реальним» проявом хвороб- ливого процесу. Описаний симптом отримує також своє термінологічне означення Љ «дефініцію». На- приклад: різні настирливі прояви в сфері мислення і уяви позначають як «обсесивні симптоми». 3) Всі виявлені на феноменологічно-дескриптивному рівні симптоми аналізуються на предмет їх випад- кового чи невипадкового взаємозв™язку. Для цього необхідне статистично достовірне накопичення ряду аналогічних спостережень, які б доводили, що невипадкові взаємозв™язки симптомів теж мають закономірний характер. Цей рівень прийнято роз- глядати як феноменологічно-психопатологічний. 4) Закономірний взаємозв™язок симптомів, їх «суміс- ний біг» називають синдромом, причому одночас- на наявність всіх симптомів у синдромі не є обов™яз- ковою. Важлива тільки найтиповіша комбінація, яка зберігається під час існування синдрому. У закономірній констеляції об™єктивних «фактів» (симптомів) вбачають патогенетичне підгрунтя, тобто типову специфіку патологічного процесу. Відтак синдроми підпорядковуються типологічній систематизації. Приклад: типологія настирливих станів з їх поділом на обсесії, фобії, компульсії і тілесні настирливості [6]. 5) Еволюція і трансформація (або, рідше, застигання) синдрому підпорядковуються певним динамічним закономірностям, які називають стереотипом розвитку синдрому. Мається на увазі, що синдроми еволюціонують не хаотично, а лише в певному, детермінованому патологічним процесом, напрям- ку. Хоча ця Љ динамічна характеристика синдрому і не є жорстко фіксованою, однак сенс і призначен- ня клініко-психопатологічної схеми розумування «згори закладають», що розпізнавання душевного розладу є можливим тільки за умови «розшифру- вання» стереотипу розвитку синдрому. Приклад: еволюція синдрому настирливостей від простих фобій до обсесій, фобій і ритуалів (компульсій), є значно більш закономірною, ніж навпаки Љ від розгорнутого обсесивно-компульсивного розладу до моносимптоматичної простої фобії. 6) Клінічна, тобто медична схема має своєю пере- думовою нозологічний принцип, згідно з яким ідеальним розпізнанням хвороби є виявлення їх тілесної (мозкової) першопричини. Ця першопри- чина іменується етіологічним фактором. Приклад: фенілкетонурія, хвороба Дауна і т.п. 7) Нозологічний принцип створює можливість для систематизації проявів психічних розладів за видовими ознаками, а відтак і групування їх за основними класами психічних хвороб. Наведена клініко-психопатологічна схема поділя- ється, таким чином, на два процеси: а) бачення і «впізнавання» симптомів і синдромів, що є власне психопатологією; б) пояснення їх закономірної еволюції, що відно- ситься до клінічного обгрунтування психопато- логічної картини. Цю схему можна спрощено представити як опис і мистецькознавче трактування картини (наприклад, «Корабля дурнів» І.Босха). Найкращим феноме- нологічним описом був би тут такий опис, при якому кожен, хто цієї картини не бачив, зміг би її уявити максимально близько до оригіналу, причому візуаль- но і при різному освітленні, в різні пори року, з різних перспектив і т.п. Найкращим трактуванням цієї картини (що відповідало б клінічному обгрунту- ванню) було б таке, при якому оглядачі картини змогли б дізнатися про всі найменші деталі її виник- нення, включно із задумом. Важливо зазначити, що феноменологічний і побу- дований на ньому психопатологічний підходи не мають однакової точності при спробах кваліфікації різних класів психічних захворювань. Можна сказати, що роздільна здатність феноменологічного підходу найбільшою є для органічних психозів із встановленим патогенезом або етіологією, а най- меншою Љ для невротичних станів. В цілому ж, якщо розглядати феноменологічний підхід вздовж усієї умовної шкали психічних розладів, то можна показати, як його точність або «роздільна здатність» поступово знижується від органічно обумовлених психічних розладів через ендогенні процесуальні (шизофренічні), далі через ендогенні афективні, відтак межові (borderline), розлади особистості, і до невротичних та реактивно обумовлених порушень (див. схему). Роздільна здатність феноменологічного методу Що це саме так, підтверджується історією розвитку головних міжнародних систематик психічних розладів Љ МКХ, DSM [цит. за 6,7]. Можна легко перекона- тися у тому, що, починаючи з DSM-ІІ та МКХ-8, критерії діагностики (хоча вони і формулюються в різних редакціях) органічно обумовлених психічних розладів залишаються практично незмінними. Більше того, з появою тестового методу розпізнавання групи органічних психічних розладів досягає ступеню доволі високої точності навіть для такого розділу медицини як психіатрія. max min Основні класи психічних розладів органічні ендогенні психози і розлади межові розлади (borderline) розлади особистості неврози Подібна ситуація складається і з ендогенними пси- хозами. Можна з впевненістю стверджувати, що з по- явою в 1957 році симптомів 1-го і 2-го рангу К. Шнай- дера діагностика шизофренії базується практично на незмінному наборі психопатологічних ознак. Незмін- ними залишаються і базові форми шизофренії, окрім хіба що її стертих варіантів (formes frustres) Љ латент- ної, межової, псевдоневротичної, псевдопсихопатичної, малопрогредієнтної шизофренії. Однак, на відміну від органічних уражень, при діагностиці шизофренії можна відзначити відчутні зміни у підходах до кваліфікації дефіцитарних проявів, які в 90-х роках значно розши- рені. Це стосується і групи афективних розладів, бо хоча тут і спостерігаються постійні перетурбації у систе- матиці підгруп та перегляді окремих діагностичних кри- теріїв, але в цілому діагностика і кваліфікаційні критерії окремих варіантів депресій та маній залишаються без суттєвих змін. Доволі стабільними є і кількісні оціночні шкали (тестові методи). В класі розладів особистості ситуація інша. По- перше, починаючи з DSM-III (1980), в цю групу щораз- то більше проникають психодинамічні уявлення про структуру окремих варіантів, а також і про самі варіанти особистісних порушень. Зокрема, в діагностичні кри- терії вводяться (хоча і не завжди явним чином) поняття психологічного захисту та психодинамічного розуміння окремих поведінкових паттернів. Так, наприклад, антисоціальні особистості передбачають форму пове- дінки у вигляді acting out (відреагування назовні), параноїдні особистості Љ механізми проекції, обсе- сивно-компульсивні Љ ізоляцію афекту та реактивне формування і т.д. Із міжнародної систематики розладів особистості поступово вилучені межовий розлад (bor- derline personality disorder) та шизотипальний розлад особистості. Останній, як це добре розуміють не тільки клінічно, але й психодинамічно орієнтовані психіатри, відповідає психотичній організації особистості і, в строгому сенсі, розладом особистості не є. Однак, в DSM-IV ці вказані два розлади особистості залиша- ються й досі як самостійні. Нарцистичний розлад особистості в МКХ-10 не виділяється, тоді як в DSM- III-IV він відіграє вагому, якщо не стрижневу роль при кваліфікації найважчих (т.зв. ядерних) форм особистісних порушень. З цих прикладів також видно, що вже в класі розладів особистості психодинамічні уявлення займають щораз-то більше місце. Ще більшого взаємного проникнення зазнають феноменологічний та психодинамічний підходи в діагностиці та систематиці неврозів. В цьому класі можна навести безліч прикладів, де критерії диференціальної діагностики спрацьовують надто погано, у зв™язку з чим класифікації МКХ-10 та DSM- IV мають доволі багато невідповідностей. В другій частині статті будуть розглянуті аналогічні принципи «функціонування» психодинамічного підходу до розуміння та впорядкування психічних порушень. 1 Зрозуміло, що сюди слід відносити не лише класичну французьку школу (від Пінеля і Ескіроля починаючи, і закінчуючи Шарко, Дюпре, Камю, Мінковскі і, навіть, А.Ей), але й англо-американську, а також російську психіатрію 18-19 ст.ст. 2 Хоча К. Ясперс за своїми поглядами і подальшою філософською кар™єрою представляє собою, здавалось би, скрайньо гуманістичний відлам європейського світогляду, його психопатологічні студії залишаються в руслі клінічного традиціоналізму. ЛІТЕРАТУРА 1. Хэзлем М.Т. Психиатрия. /Пер.с англ., 2-е изд. Љ Львов: Инициатива, 1998. Љ С.17. 2. Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж. Клиническая психиатрия (из синопсиса по психиатрии). В 3-х тт. /Пер. с англ. Љ Москва: Медицина, 1994. Љ Т.1. Љ 871с. 3. Moeller H.-J., Laux G., Deister A. Psychiatrie.Љ Hippokrates, Stutgart. Љ 1995. Љ 574s. 4. Kendell R.E., Zealley A.K. Companion to psychiatric Studies, 5th Ed. Љ Churchill Livingstone, Edinburg- London-NewYork-Tokyo. Љ 1993. Љ 955p. 5. Jaspers K. Allgemeine Psychopathologie, 9 Aufl. Љ Springer, Berlin-Heidelberg-NewYork. Љ 1975. Љ 748s. 6. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disor- ders, 4th Ed. Љ APA. Љ 1994. Љ 886p. 7. ICD-10 Classification of Mental and Behavioral Dis- orders. Љ Oxford University Press, Delhi-Bombay- Calkutta-Madras. Љ 1992. Љ 362p. Два подхода к систематике психических расстройств: место пограничного расстройства Љborderline condition А. О. Фильц Статья состоит из двух частей. В первой части представлены основные принципы функционирования клинического, феноменологически-описательного подходов к пониманию, распознаванию и систематизации психических расстройств. Также рассматриваются вопросы «разрешающей способности», или иначе Љ точности феноменологически-дескриптивного подхода при квалификации различных классов психических расстройств. Two approaches to systematization of mental disorders: the place of borderline condition A. Filts This article consists of two parts. In the first part general principles of functioning of clinical and descrip- tive-phenomenological approaches to understanding, recognition and systematization of mental disorders are given. The issues of «resolution» (or accuracy) of descriptive-phenomenological approach to qualification of different classes of mental disorders are discussed.


HOME PAGE Go at the top of the page



A cura di Geko Sistemi